《阶段性康复治疗评估记录单》.docxVIP

日常生活活动能力（ADL）评价表 姓名 性别 年龄 住院号 科别（病区） 床勺 诊断 项目 评分 / / / 大便 0=失禁； 5=偶尔失禁； 10=能控制 小便 0=失禁； 5=偶尔失禁； 10=能控制 修饰 0=需帮助； 5=独立洗脸、 梳头、刷牙、 剃须 用厕 0=依赖 5=需部分帮 助； 10=自理 吃饭 0=依赖 5=需部分帮 助（夹菜、盛 饭）； 10=全面自理 移动 0=完全依赖， 不能坐 5=需大量帮 助（2人）， 能坐； 10=需少量帮 助（1人）或 指导 15=自理 活动步 行 0=不能动 5=在轮椅上 独立活动； 10=需一人帮 助步行（体力 或语言指导 15=独自步行 （可用辅助 工具） 穿衣 0=依赖 5=需部分帮 助； 10=自理（系 开纽扣、拉 链、穿鞋等） 上楼梯 0=不能 5=需帮助（体 力或语言指 导） 10=自理 洗澡 0=依赖 5=自理 合计得分 评价医师  Fugl — Meyer平衡功能测试表 姓名 性别 年龄 住院号 科别（病区） 床勺 诊断 项 目 评分标准 得分 月 日 月 日 月 日 支持坐位 0分：不能保持平衡 1分：能保持平衡，但不超过 5分钟 2分：能保持平衡，超过 5分钟 健侧展翅反应 0分：被推动时，无肩外展及伸肘 1分：健肢有不完全反应 2分：健肢有止常反应 患侧展翅反应 0分：被推动时，患肢无外展及伸肘 1分：患肢