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疑似预防接种异常反应登记表
疫苗 接
批号 种 反
局部 局部
实 应 发现 报 调 发热 反 临
红肿 硬结
姓 性 出生 疫苗 接种 接种 接种 接种 接种 施 发 / 就 是否 病人 告 报告 查 ( 腋 应 床
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名 别 日期 名称 日期 剂次 剂量 途径 部位 是 生 诊日 住院 转归 日 类型 日 温℃ 分 诊
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年 月预防接种疑似异常反应监测月报表
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接种 是 其它
反应 局部 局部硬 过敏
出生 疫苗 接种疫 发现 / 就 否 发热 反应 报告 调查 初 步 诊
姓名 性别 针次 发生 红肿 结(直 性皮
日期 的名 苗批号 诊日期 住 (腋温 ) （注 日期 日期 断
日期 (直径 ) 径) 疹
称 院 明）
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