颈椎病疑难病例讨论1.pdfVIP

疑难病例讨论记录 时间：2015.09. 地点：医生办公室 参加人员：科室主任XX 医师、科室副主任 XX 、科室副主任 XX 主治医师、XX 住院医师、XX 住院医师、XX 住院医师、XX 住院医师、 XX 住院医师、XX 住院医师、XX 住院医师、XX 医师、XX 医师、 主持人：科室副主任 XX 主治医师 病例报告人：XX 医师 病例简要：患者XX ，男 ， 85岁，主因反复颈肩部疼痛伴双上肢 胀痛12年余，加重2天 门诊以项痹病于收住我科。入院症见：颈肩部 疼痛，双上肢麻木，头晕，头痛，盗汗，全身乏力，少气懒言，劳累更甚， 手足不温，畏寒肢冷，咳嗽、咳痰、喘息，偶感心慌、胸闷，无潮热。纳 眠可，二便调。查 ：一般情况可，各项生命体征平稳，心肺腹查体（-）， BP ：120/80mmHg，神 系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。专 科检查 ：颈椎活动不利，C3-7棘间、棘旁压痛，双侧项肌紧张，活动度 （前屈15°，后伸10°，左右侧弯10°，左右旋转35°），叩顶试验（±），左上 肢臂丛神经牵拉试验（+），加强试验（-），椎间孔挤压、分离试验（±），右 上肢臂丛神经牵拉试验（+），加强试验（-），双侧椎动脉扭曲试验（-）， 双侧椎间孔挤压试验（-），双侧霍夫曼征（-），疼痛视觉模拟评分法（VAS）： 为6分。（6.疼痛较剧但可以控制不用止痛药）。血常规、血生化、尿常 规示：未见明显异常。胸片及颈椎四位片示：1、心肺膈未见明显异常征 象。2、脊柱胸段左侧弯，片内见第5-11胸椎轻度骨质增生。3、颈椎退行 性变，建议颈椎间盘检查。心电图示：1、窦性心律，2、陈旧性下壁心肌 梗死。目前诊断：中医诊断：项痹病（肾阳虚型）西医诊断：1、颈椎病（神 根型 急性期）。2、腰椎间盘突出症。3、胸椎退变。4、陈旧性下壁心 肌梗死。5、咳嗽。入院后行针灸、推拿，拔罐、磁热疗法、中频、中药 塌渍、骨瓜提取物注射液+小牛血去蛋白提取物注射液+丹参酮ⅡA磺 酸钠注射液+青霉素钠+喘定注射液+盐酸溴己新葡萄糖注射液以改善 微循环，消炎，化痰，止咳等对症治疗8天。现患者诉症状缓解不明显。 发言人： XX 住院医师：患者入院后行针灸、推拿，拔罐、磁热疗法、中频、 中药塌渍、予静脉输液 5%葡萄糖注射液 250ml+注射液骨瓜提取物 100mg，5%葡萄糖注射液 100ml +小牛血去蛋白提取物注射液0.8g，5% 葡萄糖注射液 250ml +丹参酮ⅡA 磺酸钠注射液 20mg，0.9%氯化钠注 射液 100ml+注射用青霉素钠 160 万 u ，5%葡萄糖注射液 100ml +喘定 注射液 0.25g，盐酸溴己新葡萄糖注射液 100ml，以改善微循环，消炎， 化痰，止咳等对症治疗 8 天，现患者主要症状为颈肩部疼痛伴双上肢 麻木，头晕，头痛，盗汗，全身乏力，少气懒言等症状缓解不明显，畏 寒肢冷，咳嗽、咳痰、喘息，偶感心慌、胸闷，无潮热。纳眠可，二便调。 本次讨论的主要目的是：1、分析患者病情无缓解原因。2、明确诊断，确 定后期的治疗方案。 住院医师：患者诊治期间治疗难点在于疼痛及麻木症状不缓解，疑 点在于患者年高体弱，病情复杂，治疗方向难明确。 医师：患者现主要症状是“颈肩部疼痛，双上肢麻木，头晕，头痛。” 应予患者加强消除神 水肿，以缓解症状，予静脉输液甘油果糖注射 液 250ml、5%葡萄糖注射液 50ml +地塞米松注射液 10mg。以消除消 除神 水肿，缓解疼痛及麻木症状。 XXX 住院医师：患者老年男性，年过八旬，体质渐弱，应考虑患者 骨质疏松，加之颈椎生理位置重要，颈椎的病变会引起脑部供血不足， 脊神 受压，神 根受压等复杂表现及患者颈椎、胸椎、腰椎退变，故 推拿治疗手法以放松颈项，肩臂肌肉为主。慎用调整关节类手法，治 疗很难起效，故神 根受压症状很难缓解。综上故患者治疗效果欠佳， 诊疗过程中要对患者做好医患沟通及心理疏导。树立患者的治疗信心。 XXX 住院医师：现患者有“陈旧性下壁心肌梗死”病史，是诊疗过 程中危险因素，应密切观察患者的病情变化及生命体征，对患者及家 属做好病情沟通。 医师：现患者有“陈旧性下壁心肌梗死”病史，偶感心慌、胸闷，应 考虑患者因交感神 型颈椎病引起的心慌，胸闷。当与交感神