医院内感染检查考核标准.pdfVIP

医院感染管理质量控制检查内容（各部位） 一、临床部份 1.科室是否成立院感管理小组，成员、分工、培训计划、培训记录、 考核试卷、参加人员签到、学习 记，每月一次。 2.临床科室消毒隔离制度掌握落 情况。 3.院感相关记录是否完善。（临床科室消毒记录、紫外线灯消毒 及使用登记、医疗废物回收登记、消毒液配制登记、消毒液监测登记、 多重耐药菌感染病例消毒、隔离、处置登记、消毒灭菌监测异常信息 登记、传染病疫情报告记录、居民死亡报告登记、医院感染病例登记、 多重耐药菌控制措施落 情况评价表等）。 4.感染病例上报是否是规定时限内按时上报，是否存在漏报、迟 报现象。 5.是否根据用药指征、药敏结果规定用药，尤其是一类切口手术 抗生素的规范使用。 6.消毒效果的监测 ：治疗室空气、物表、使用中的消毒液、医务人 员的手、消毒液的管理及规范使用。 7.多重耐药菌控制措施落 情况：登记是否及时，隔离医嘱、病历 卡及病人床边是否粘贴蓝色接触隔离标识、速干手消液及隔离衣配 备情况、病人床边是否有黄色医疗垃圾袋、复用医疗器具器械物表环 境的处理、对病人及陪护宣教情况、医务人员手卫生的依从性、抗生 素的使用情况。 8.一次性卫材的管理：效期、包装完好性、标识是否清楚、存放条 件。 9.无菌物品使用情况：效期、存放条件，灭菌效果的识别。 10. 治疗室、病人床单元、医疗废物处理、卫生洁具的清洁 消毒 处理、呼吸机管路、尿管、中心静脉置管的规范管理。 11. 医疗废物的分类处理。 12.医院感染管理制度是否健全（临床科） 二. 手术室 1. 出入流程是否合理、（手术患者、医务人员、污物、无菌物 品）、分区是否规范、有无洁污逆流情况存在。 2.一次性卫材及无菌手术物品存放、使用及管理。 3.各级各类手术的安排。（亦包括传染病病人、多重耐药菌 手术病人的安排） 4. 医疗废物分类处理、卫生洁具的分区使用、清洁消毒工作。 5.感染手术的终末处理。（亦包括多重耐药菌手术病人的终 末处理） 6.各类相关记录情况：术前术后空气消毒、净化记录、消 毒液 配制及浓度监测记录、一次性卫材出入库登记、一类切口调查 反馈记 录、手术器械不良事件追溯记录、胎盘处置记录、病理标本送 检记录、 交换车物流筒回风口及过滤网清洁消毒记录、消毒灭菌监测 异常信息 登记）。 7.连台手术的空气自净消毒、平面地面处理。 8.手术间的人员、环境管理：术中温湿度及静压差的监测、 参观 人员管理、术间人数限制。 9.生物学监测管理：医务人员手、物表、无菌物品、使用中 的消 毒液、术间环境监测、快速灭菌器灭菌效果监测。 10.手卫生设施用品配备、外科刷手及手消毒执行情况：设施是否 齐全，是否按照外科刷手及手消毒规范进行操作。 11. 医务人员的安全防护，主要是如何防止发生锐器伤及处理 流程。 12.麻醉呼吸回路、麻醉面罩、吸氧面罩、咽喉镜片清洁 消毒，是 否做到一人一用一消毒，是否有处理记录。 13.术中无菌操作执行情况。 14.各类消毒液的使用及效果监测情况。（碘伏、酒精、手消液、 含氯消毒剂）。 15.洁净手术间初效、中效、高效过滤器的清洁消毒及更 换，普间空气消毒机过滤网的清洁消毒处理。 16.无菌手术器械灭菌效果识别及监测工作。 17. 医院感染管理制度是否健全（手术室） 18.发生一类手术切口感染是否及时上报，进行原因分析，有 无整改措施及落 情况。 19. 科室是否成立院感管理小组，成员、分工、培训计划、培 训记录、考核试卷、参加人员签到、学习