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金属冶炼建设项目安全设施设计 审查申请书 建设项目名称 建设单位（公章） 申 请 日 期 填 写 说 明 一、申请书由申请新建、改建、扩建和技术改造、技术 引进项目的建设单位填写，一式两份。 二、申请书用钢笔、 签字笔填写或者用打印机打印文本， 字迹要清晰、工整。 三、申请书中“申报材料”栏的“申请建设项目安全设施设 计审查的公函”由建设单位出具。 项目名称 项目地址 项目性质  新建□  改建□  扩建□  技术改造□  技术引进□ 法定代表人  项目负责人 联系人  联系电话 总投资概算（万元）  安全经费投资概算（万元） 建设单位地址  邮政编码 设计单位 安全预评价报告 编制单位 申报材料： □ . 建设项目安全设施设计审查申请； （份） □ . 建设项目审批、核准或者备案的文件； （份） □ . 建设项目安全设施设计报告 （份） □ . 设计单位的设计资质证明文件 （份） □ . 建设项目安全预评价报告及相关文件资料 （份） □ . 建设项目所在地应急管理部门初审意见 （份） 建设单位意见： 单位主要负责人（签名） ：  （单位公章） 年 月 日 县市区应急管理部门意见： 单位主要负责人（签名） ： （单位公章） 年 月 日