门诊病历管理制度与措施.docx

三 门诊病历管理制度与措施 加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医 疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，保 证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐 匿、销毁、抢夺、窃取病历。 医师按照《病历书写基本规范》的规定书写病历，并加强 病历的内涵质量管理。 凡门诊病人不论初诊复诊都必须建立病书写门诊病历。病 历书写完毕签字后交病人自行保管，再次来诊携带病历。门 诊病历是门诊医疗工作的原始记录。门诊病历要求用钢笔、 圆珠笔书写，力求通顺、完整、简练、准确、字迹清楚、整 洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名 ; 过敏史一律用 红笔填写。 书写病历要简明扼要。患者的姓名、性别、年龄、职业、 籍贯、工作单位及住所由分诊护士填写。主诉，现病史，既 往史，各种阳性体征与必要的阴性体征，诊断或印象，处理 意见等均需记载于病历上，间隔时间过久或与上次不同病症 的复诊患者，一般应与初诊患者同样，写上检查所见和诊断 意见，并应写明“初诊”字样。 每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。 请求他科会诊时，应先将请求会诊目的及本科初步意见在 病历上填写清楚。 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、 诊断和处理意见，并签字。 门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证，并 在病历上注明住院的原因和初步印象诊断。如需要转诊也要 填写转诊摘要。需要注射一定要写清楚注射计划。 门诊办公室