肝硬化讲课精品医学课件.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 并发症的治疗 （二）自发性腹膜炎 1、早期、足量和联合应用抗菌药物 2、 选用抗G—为主的抗菌药 3、 疗程不少于2周 （三）肝性脑病的治疗 一、消除诱因 及时控制上消化道出血和感染，避免快速、大量排钾利尿和放腹水。注意纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。 二、减少肠内毒物的生成和吸收 （一）调整饮食 （二）清除肠道含氮物质 （三）口服不吸收双糖降低结肠pH值 （四）口服抗生素抑制肠道细菌生长 （五）调节肠道微生态环境 三、促进氨的代谢清除 （一）鸟氨酸门冬氨酸 （二）鸟氨酸α -酮戊二酸 （三）谷氨酸钠和谷氨酸钾 （四）精氨酸 （五）苯甲酸钠 （六）苯乙酸钠 四、纠正氨基酸代谢紊乱 五、GABA/BZ 复合受体拮抗剂 六、其他治疗肝性脑病的药物 七、改善脑水肿 八、人工肝 九、肝移植 (四)肝肾综合征： 去除诱因：迅速控制上消化道大量出血、感染等诱因 严格控制输液量，纠正水、电解质和酸碱失衡 输注右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输，在扩容基础上应用利尿剂 特利加压素联合白蛋白治疗 重在预防，避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物等 治疗 (五) 肝移植 晚期肝硬化的最佳选择  预后 一、与病因有关 由病毒性肝炎演变为肝硬化者预后较差 二、与并发症有关 肝性脑病、上消化道大量出血、肝肾综合症、继发感染为常见死亡原因 三、Child—pugh分级 A级者较好，C级最差。 病例摘要 患者，男性，60岁。突然呕血1小时入院。患者于1小时前进食后出现恶心，呕出鲜红色血液，量约500ml，无血凝块。伴头晕、心悸、口干，无腹痛、泛酸、烧心。入院后又呕鲜血约500ml，解柏油样便2次，每次约150g。既往乙肝病史多年，未定期体检。入院体检：体温 36.9℃，脉率 120次/分，呼吸 22次/分，血压105/70mmHg，贫血貌，颈侧见2处蜘蛛痣，有肝掌，巩膜无黄染，腹部膨隆，柔软，肝肋下未及，脾肋下3cm，腹部移动性浊音阳性。实验室检查：血常规：血红蛋白7g/L，白细胞3×109/L，红细胞2.5×1012/L，血小板80×109/L。肝肾功能：总蛋白48.1g/L，白蛋白27.6g/L，球蛋白20.5g/L，A/G 1.3，总胆红素18.9μmol/L，直接胆红素6.0μmol/L，谷丙转氨酶120U/L，尿素氮8.10mmol/L，肌酐120μmol/L。胃镜：食管中下段静脉中-重度曲张破裂出血。B超：提示肝硬化，门静脉高压，脾肿大，中等量腹水。腹水常规为漏出液。腹水病理：未见癌细胞。住院后因再次大出血昏迷经抢救无效死亡。 分析题 你诊断是什么？诊断依据。 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 34岁巴西男子，静脉曲张出现在上胸部、腹壁和下肢。并伴有男子乳房发育、脾大和双侧精索静脉曲张。腹部多普勒超声显示门静脉纤维化、脾大及门脉高血流量。内镜证实存在食道静脉曲张，大便发现曼氏血吸虫虫卵，确诊为血吸虫病所致的门脉高压。 并发症 一、上消化道出血 最常见 食管、胃底静脉曲张 门脉高压性胃病 消化性溃疡 严重肝病+上消化道出血≠食管胃底静脉曲张破裂出血 食管静脉曲张 胃底静脉曲张 门脉高压性胃病 十二指肠球溃疡 并发症 二、感染 以自发性腹膜炎多见，其他有肺部感染、肠道感染、胆道感染、尿路感染及革兰阴性杆菌败血症等 自发性腹膜炎 表现为发热、腹痛、腹水迅速增长、腹膜刺激征 腹水常规:白细胞＞500×106/L;多形核白细胞＞ 250×106/L 培养:致病菌多为革兰阴性杆菌 并发症 三、肝性脑病 最严重，是最常见的死亡原因 病理生理基础：肝细胞功能衰竭和门体分流存在。 氨中毒学说 ?-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说 胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用 假性神经递质学说 氨基酸代谢不平衡学说 肝性脑病的诱发因素 1.上消化道出血 2.低钾性碱中毒 3.低血容量与缺氧：大量利尿、放腹水 4.高蛋白饮食 5.便秘 6.感染 7.其他 药物和低血糖等因素。 分期 意识状态 扑翼震颤 脑电图 一期 （前驱期） 轻度性格改变和行为失常，但应答准确。 可出现扑翼样震颤 轻度变化和正常 二期 （昏迷前期） 嗜睡、昼睡夜醒、理解力、定向力、计算力等意识障碍和行为失常。 出现扑翼样震颤、肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性。 异常 三期 （昏睡期） 昏睡能唤醒、常有意识不清、幻觉、