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血制品使用知情同意书 姓名： 性别： 年龄： 岁 科室： (病区) 住院号： 床号： 药物来源（院内或自购）：_____ 静脉丙种球蛋白 因诊断___ 川崎病 __________疾病治疗的需要，拟使用贵重药：制品成分 使用目的： 使用过程中及使用后可能出现风险、并发症和意外情况： 1、静脉用人血白蛋白/静注人免疫球蛋白属于血液制品，存在感染血源性传染性疾病风险，如艾滋病、肝炎（乙肝、丙肝等）、巨细胞病毒或EB病毒、疟疾等。 2、不良反应如过敏反应、发热反应。 3、输血液制品引起的其他疾病。 4、其他难以预料的意外情况。 5、自购药品的安全性、有效性不能保证。 6、如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。 7被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态：医师已向我（们）患方充分说明了使用该贵重药品的必要性及药品价格、可能风险及并发症等情况，也说明了可替代药品的疗效、可能风险及并发症等情况，我（们）理解使用任何药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。对于使用该贵重药品的各种疑惑，我（们）已向医生进行了详细的询问，并得到了充分的说明，我（们）自愿选择使用上述贵重药品。 家长与患儿的关系： 同意使用并愿意承担风险，请签字： 时间： 年 月 日 不同意使用，请签字： 时间： 年 月 日 医生签字： 时间： 年 月 日