社区卫生服务状况调查问卷(20200917065609).docxVIP

社区卫生服务状况调查问卷 您好： 我是河北联合大学的一名学生， 为了全面了解社区卫生服务的情况，及时反映老人日常医疗保障 存在的问题，并就如何进一步提高社区卫生服务的服务水平，我们组织这次对社区内退休老人的就医等情 况进行调查。希望能得到您的支持和协助。 本次调查不用填写姓名，所有的回答只用于统计分析。您只需要根据自己的实际情况在括号中填写。 衷心感谢您的支持和协作！祝您身体健康生活愉快！ 一 . 调查对象基本情况 1. 您的性别：男（）女（） 2. 您的年龄： 50岁— -60 岁（） 61 岁 -70 岁（） 71 岁 -80 岁（） 80 岁以上（） 3. 配偶情况：再婚（）离异 （）丧