住院病历质控检查评分表.docxVIP

精选资料，欢迎下载 精选资料，欢迎下载 卫生院住院病历质控检查评分表 病人姓名： 住院号： 入出院日期： 检查日期： _年_月_日 病历评分： 质控医师签名： 质控护士签名： 科主任签名： 项 目 标准 分值 基本要求 缺陷内容 扣分 标准 评分 首 页 10分 项目齐全、准确，字迹清楚，严禁涂改。岀 院后24小时内完成。 3项未填写（自然缺陷除外） 乙级 传染病漏报 乙级 门（急）诊诊断未填写 1 门（急）诊诊断有缺陷 0.5 入院诊断未填写 1 入院诊断填写有缺陷 0.5 岀院诊断未填写 2 出院诊断填写有缺陷 0.5 出院情况未填写或有缺陷 0.5/ 项 医院感染未填写 2 手术、操作名称填写有缺陷 2 有病理诊断填写报告，病理诊断未填写 0.5 病理诊断填写有缺陷 1/项 过敏药物空白或填写错误 1 缺各级医生签名 2/项 入 院 记 录 20分 1、 入院24小时内由住院医师完成。 2、 一般项目齐全（10项）。 3、 主诉体现症状（或体征）+持续时间。 4、 现病史必须与主诉相关、相符，能反映本 次疾病起始、演变、诊疗过程及一般情况变 化，重点突岀、概念明确，运用术语准确， 运用术语准确，有鉴别诊断资料。 5、 既往史、个人史、月经生育史、家族史齐 全，传染病有流行病史，小儿有喂养史。 5、体格检查项目齐全，记录全面系统，有专 科重点检查。 7、 辅助检查