2020年新版健康评估表.docxVIP

住址: 健康体检及评估表 编号□□口□口 姓名： 性别： 联系方式: 身份证号码: 体检日期 年 月 日 责任医生 内容 检查项目 症 状 1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿 12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻 21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛 般 状 况 体 温 C 脉 率 次/分钟 呼吸频率 次/分钟 血 压 左侧 / mmHg 右侧 / mmHg 身高 cm 体 重 kg 腰 围 cm 体质指数 (BMI ) Kg/m 2 老年人健康状态自 我评估* 1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 口 老年人生活自理 能力自我评估* 1可自理（0?3分） 2轻度依赖（4?8分） 口 3中度依赖（9?18分） 4不能自理（》19分） 生 活 方 式 体育锻炼 锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 口 每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年 锻炼方式 饮食习惯 1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖 □ □/ □ 吸烟情况 吸烟状况 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 口 日吸烟量 平均 支 开始吸烟年龄 岁 戒烟年龄 岁 饮酒情况 饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天 口 日饮酒量 平均 两 是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁 口 开始