新生儿肺炎护理查房.docxVIP

精品文档 盐城市妇幼保健院 护理查房记录 科 室：新生儿科 日 期 2014-1-16 地 点 新生儿科 主 持 记录人 参加者 新生儿科护理人员 查房内容 733 李宝宝 新生儿肺炎 代谢性酸中毒 高乳酸血症 主持人： 今天护理查房的内容是 733 床李宝宝。诊断是：新生儿肺炎 、代谢性酸中毒 、高乳酸 血症。现在由责任护士武婷婷介绍以下病人在院情况。 （一）病例简介 患儿，男， 2 小时，因“呻吟两小时”于 23:：00 收住入院，患儿系 G3P2，胎龄 37+2 周。因其母“疤痕子宫、重度子痫前期、胎儿宫内窘迫”于 2014-01-0121： 00 剖 宫产于射阳中医院，出生体重 2.6kg，Apgger 评分 1 分钟 10 分，五分钟 10 分，脐带水 肿，绕颈一周，羊水胎盘否认异常，患儿出生后即反应欠佳，呻吟不止，当地医院予清 理呼吸道后反应好转，但仍偶有呻吟，为求进一步治疗由当地 120 转入我科。查体：足 月新生儿貌，营养发育中等，神清，反应尚可，口吐白沫，无吸气性三凹征， T：36.0° 、P:140 次 /分、 R：45 次 /分， Wt：2.6Kg,Bp71/47mmHg。入院后予保暖、心电监护、抗感染，降低脑氧耗，脱水，降颅内压，预防出血，纠酸等综合治疗。入院后监测血气 PH7.35，Lac3.4mmol/L 。胸片示： 两中下肺纹理增多、 增粗，边缘模糊不清。 血常规示： WBC6.87*10 9 ,01-04 头颅 CT 示：轻度 HIE 。病程中，患儿病情稳定好转中。疾病诊断： 1、新生儿肺炎 2、代谢性酸中毒 3、高乳酸血症。患儿于 01-12 家属要求出院。 . 精品文档 护理计划单 姓名 李宝宝 科别 新生儿科 病区 床号 住院号 日期 护理诊断 护理目标、措施 评价 签名 气体交换受损： 目标：患儿能保持呼吸道通 01-12 16:00 武婷婷 2014-01-01 与肺 部 感染 有 畅 患 儿住 院 期间 23:00 关 措施： 1、取头高足低位，头 呼吸道通畅 偏向一侧。 2、及时清理呼吸道分泌物， 定时翻身拍背 q2h, 必要时雾 化吸入。 3、密切观察生命体征，心率、 呼吸节律、深浅度及面色的 改变，必要时吸氧。 4、遵医嘱予拉氧、 阿莫舒抗 感染治疗。 01-01 酸碱平衡紊乱： 目标：患儿维持酸碱平衡 01-02 16:00 武婷婷 23:00 与患 儿 肺炎 通 措施： 1、遵医嘱用 5%碳酸 PH7.4mmol/l 气换 气 功能 障 氢钠纠酸治疗。 01-12 16:00 碍有关 2、观察患儿呼吸节律、 深浅 患 儿住 院 期间 度，心率及精神状态。 维持酸碱平衡 3、遵医嘱给予合理喂养。 01-01 有体 温 改变 的 目标：患儿维持正常体温 01-02 02 ： 00 武婷婷 23：00 危险：与感染有 措施：1、病室温度调至 24° 测体温 36.5 ° C 关 C，湿度 50%-60%。 01-12 14:00 2、遵医嘱予温箱保暖， 设置 患 儿住 院 期间 暖 箱 温 度 32 ° C ， 湿 度 体温正常。 55%-65%。 3、每四小时测体温一次， 密 切观察患儿的体温变化并记 录。 4、保证操作集中进行， 减少 开箱次数。 5、医嘱予抗感染治疗。 . 精品文档 护理计划单 姓名 李宝宝 科别 新生儿科 病区 床号 住院号 日期 护理诊断 护理目标、措施 评价 签名 01-01 家长焦虑：与患 目标：家长焦虑减轻并配合 01-01 23:30 武婷婷 23:00 儿病情、相关疾 治疗。 患 儿 家 长 焦 虑 病知 识 缺 乏 有 措施：1、向患儿家长讲解疾 减轻，积极配合 关 病的相关知识。 治疗 2、介绍无陪病房的特点及工 作人员的专业特长。 3、介绍床位医生、责任护士、 科室联系方式： 8898120 4、介绍无陪病房的探视制 度，发放探视卡。 5、及时和家长沟通患儿病 情，予以理解。 2014-01-04 营养失调、低于 目标：患儿每日获得充足营 01-12 15:00武婷婷 09:00 机体需要量： 养，体质量增长正常。 患儿自行纳奶， 与摄入困难，消 措施：1、遵医嘱予合理喂养。 奶量完成好，体 耗增加有关 2、遵医嘱静脉补液。 质量增长正常。 3、观察奶消化的情况， 有无 吐奶、腹胀及大小便情况。 4、监测患儿体重。 01-05 潜在并发症：颅 目标：患儿未出现颅内压增 01-12 16:00武婷婷 09：00 内压增高 高 患 儿 住 院 期 间 措施： 1、抬高床头 15-30 ° 未 发 生 颅 内 压 头略向后仰。 增高 2、保持环境的安静， 减少不 必要的刺激。 3、遵医嘱使用降低颅内压的 药物。 4、换尿布