急性冠脉综合征的诊疗原则2012-6.pptVIP

ACS患者他汀干预策略 早治疗，早获益！ 强化治疗，更多获益！ 术前强化，额外获益！ 长期治疗，持续获益！ ACS患者综合管理 1、急性期/围手术期用药的规范管理 他汀类药物 抗血小板药物 血管扩张药物 2、长期二级预防 A 抗凝、抗血小板、ACEI、抗心绞痛 B 血压、β-blocker C 降脂、戒烟 D 降糖、饮食控制 E 患者教育、体育锻炼 1. 降胆固醇、稳定斑块: (他汀类) 2. 抗血小板粘附 / 激活作用 /聚集反应: (ASA, 抵克力得，氯吡格雷，IIb/IIIa 抑制剂) 3. 抗凝血酶: (肝素/低份子肝素) 4.抗心肌缺血、减少坏死面积: （?受体阻滞剂、硝酸盐类、 CCB等） 血小板 IIb/IIIa受体 人纤维蛋白原 凝血酶 纤维蛋白 凝块 ACS的药物治疗及其 药理作用机制 5.改善心血管重构 （ACEI、ARB） STEMI的再灌注策略 急性心肌梗塞的再灌注治疗: 1. 溶栓治疗 溶栓治疗适应证 ESC和ACC/AHA指南： 发病12h内STEMI，12导联心电图符合正后壁梗死的患者，也可溶栓治疗（证据： C） 发病12-24h STEMI仍有缺血症状和至少两个胸导联或肢体导联ST抬高0.1mv也可溶栓治疗（证据：B） STEMI 患者发病24h，目前症状已缓解，不应采取溶栓治疗（证据： C） STEMI 患者12导联心电图ST段压低，如不考虑后壁MI，不应采取溶栓治疗（证据：A） 不同溶栓剂的作用机理和临床疗效 溶栓药物的分类 第一代： 链激酶(SK)、尿激酶(UK)、 葡激酶( SAK) 第二代： 对甲氧苯基化纤溶酶原-链激酶激活剂复合 (APSAC) 组织型纤溶酶原激活剂(tPA) 单链尿激酶纤溶酶原激活剂(尿激酶原) ( SCU-PA) 第三代： 瑞替普酶 rPA ( reteplase)、 nPA(lanoteplase)、 替耐普酶 TNK-tPA (tenecteplase)? 溶栓药物的分类 按其作用方式分为两大类： 非纤维蛋白特异性纤溶酶原激活剂： 包括：SK、UK 通过直接或间接作用使血栓部位和循环中无活性的纤溶酶原转变为纤溶酶( 在溶解血栓的同时，导致全身纤溶激活状态，并破坏了相关的血凝系统) 纤维蛋白特异性纤溶酶原激活剂： 包括：tPA、rPA、nPA、TNK-tPA，SAK； APSAC；SCU-PA、 选择性地作用于血栓部位，使血栓部位结合的纤溶酶原激活，起到溶栓作用，而不产生明显的全身纤溶状态 SK和rSK SK是C组B溶血性链球菌产生的一种蛋白质，血浆半衰期为18-33分钟 SK价格便宜，是欧美国家应用最早、最广、最有经验的溶栓剂 使用剂量已标准化： SK或rSK150万U+NS100ml∕1h内静脉滴注 SK和rSK 国际上SK与安慰剂、肝素或不治疗相比较，90minIRA开通率为50%（36-55%），SK有明显追赶现象，2～3h开通率达70%，24h可达86% 全国多中心试验(1994年，335例)结果表明：临床判断IRA开通率66.6%， 5周死亡率8.36% rSK是用基因重组技术从大肠杆菌中提取出 II期临床试验与SK比较有效性相似 尿激酶 (UK) UK是肾小管上皮细胞产生； 可从尿中提取，也可由培养的人肾胚细胞提取； 半衰期短，仅为18min； 国外价格昂贵，应用较少 国内若干厂生产，价格便宜，无抗原性，不产生过敏反应，出血的并发症相对较少，故在国内普遍首选 应用剂量尚未标准化 国外UK96～300万u+NS60ml∕30min静脉滴入。 国内 UK150万u～200万u+NS60ml∕30min静脉滴入。 组织型纤溶酶原激活剂(tPA) tPA是血管内皮细胞合成的一种丝氨酸蛋白酶 半衰期4-6min，由肝脏清除 tPA + 纤维蛋白（血栓） 血栓部位的纤溶酶原→ 纤溶酶 → 血栓可溶性产物FDP 是纤维蛋白特异性激活剂，不激活血循环中的纤溶酶原，不产生全身纤溶状态 通过DNA重组技术生产出阿替普酶（rtPA） 阿替普酶（r-tPA） 美国FDA批准的总剂量为100mg 90分钟加速给药方案： 15mg静脉注射，随后的30min内静脉滴注50mg，之后60 min内静脉滴注35mg 需合并应用肝素 90分钟冠脉开通率66%-81%， TIMI3级54% 脑卒中发生率0.6%-1.79% r-tPA特点：