【课件-医院科室培训】_文献的阅读和评价（诊断）.pptVIP

证据等级 诊断试验文献的真实性判断 1.是否与金标准进行盲法对比？ 有无金标准(组织学检查、手术、冠脉造影、尸体解剖、长期随访等) 金标准是否正确 有无盲法比较 比较方法 验前概率、似然比(LR) 四格表：敏感性、特异性、ROC曲线、预测值，etc 2.研究对象选择是否正确？ 研究对象是否包括轻的、重的、治疗过的、未治疗过的以及患有极易混淆的疾病的病例？ CEA AFP 3.是否讲清病例和对照组来源？ 病例或对照的来源与能够获得的样本大小有关 肾动脉狭窄性高血压 三级医院专科门诊 vs. 地段医院 病例或对照的来源决定诊断试验的适用人群 病人人群的代表量应足够大、广，以确保检测差异不是由年龄、性别、饮食、活动等非疾病因素所造成。 诊断性试验的真正价值在于它能够鉴别目标疾病与其他容易混淆的疾病或状态。 如Thomson在36例晚期结直肠癌病人的诊断试验中，发现有35例病人癌胚抗原(Carcino-embryonic-antigen)升高，而在正常人和其他的病人则癌胚抗原水平很低。因此，他们断定癌胚抗原在诊断结直肠癌方面很有价值，甚至作为筛选手段。但后来的研究发现，如果将病人人群扩展到早期结直肠癌病人和其他癌症病人以及其他消化道疾病，癌胚抗原的诊断准确度就明显下降。因此，癌胚抗原已不再作为诊断和筛选指标，只作为结直肠癌病人的随访指标。 4.该诊断试验的重复性如何？ 试验的准确度和可靠度 测量变异 允许误差 操作者的技术水平 多少研究者？ 水平？ 5.参考值确定是否合理、可靠？ 数据本身的特性 连续性数据、归类性数据 均数加或减2倍标准差 中位数或百分位数 临界点的确定 Cutting point ROC曲线 6.联合试验的评价是否正确？ 联合试验(平行或系列)方法是否正确 是否在评价总的诊断价值外还评价了每一试验的价值 联合试验应用是否正确 7.有否介绍试验的具体方法？ 试验对象、方法 结果判断方法 客观？主观？ 对检查对象饮食、活动药物的限制 注意事项 副反应 证据的重要性 新的试验？老试验的重新评估？ 诊断试验的应用是否会改变临床决策？ -验前概率和验后概率是否有差异 在不同人群中的重要性可以不同 证据的实用性－效用(Utility)分析 病人能否接受 有无副作用 有无介绍那些假阳性和假阴性病人的最后结局 假阳性病人接受治疗 假阴性病人未予治疗的结果 是否存在特别的伦理问题 研究与实际的差异：查获的研究证据往往是较好的医生在较好的医院完成的。不同地区、不同医院的就诊患者具体情况及疾病谱存在很大差异。受试者具体情况及依从性也与实际情况存在差异。 如何利用？ 重复性 结果适用与否？ 病情程度 有无亚组可参考？资料完整与否？ 是否改变我的处理？ 试验阈值、治疗阈值 治疗的危险性 vs. 不治疗的危险性 （注：*有人为因素） * （注：*有人为因素） * 在与作者的交谈中发现，许多作者虽然在论文中写上了“随机”二字，但是要让作者说明到底是采取什么方法进行随机的，绝大多数作者回答不上来，或回答的内容只是随意分组。这些作者缺乏对临床科研方法的正规培训，他们只是在医科大学里学医学统计学时，了解实验设计的四大原则，于是便认为在论文里如果有“随机”二字，便增加论文的科学性。例如，笔者曾审理过这样的一篇论文：为比较老年人胃癌与青年人胃癌临床特点的不同，选取本院某年至某年住院的胃癌患者139例，随机分为老年组72例，非老年组67例。 我们建议作者在“材料与方法”里，应简单介绍一下随机的种类详细阐述随机过程，供编辑人员审核，根据版面情况决定取舍。 　　还有一部分作者在文章中虽然写上了随机，但方法却与分组结果相矛盾，两组间的例数相差甚远，不符合随机化的一般规律。既然是随机分组，两组的例数应该相等或大致相等(未经调整或有退出者)，这样保持两组例数相等时，才能保证较高的统计效率。如果是按2∶1的比例来匹配治疗组与对照组，应在文中有所交待，否则令人生疑。 * 文献的阅读和评价（诊断） 复旦大学流行病学和循证医学中心 复旦大学附属中山医院学习 背景 医学生在学校接受的知识，10年后其中一半可能是错误的，而可悲的是没有人能预见哪一半是错误的。 哈佛大学医学院前院长 Dr. Sydney Burwell 主要内容 复习诊断试验的相关内容 如何评价有关介绍诊断试验的论文 诊断性试验的报告标准 诊断试验文章的常见问题 循证医学中诊断性试验常用的指标 判断题 当试验方法和阳性标准固定时，每个诊断试验的灵敏度和特异度是恒定的。 * 诊断性试验检测为阳性的病例在用金标准确定为“有病”的病例中所占的比例。敏感度越高，漏诊率(1—SEN)越少 ，易误诊。 有助于排除相应的疾病。 敏感度（sensitivity,SEN = a/a+c） 评价诊