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（二）间接原因：一是管理规定不完善、不明确，导致车辆检修工作缺乏监管；二是部分维修人员对维 检修质量和检修工艺落实不到位，未检出车辆隐患，致使车辆“带病”上线。 事故处理 5 号线检修中心承担全部责任，对相关责任人、责任单位进行考核。 整改措施 1. 要针对此次救援事故，结合本单位工作实际开展安全大讨论，对日常工作中可能存在的安全隐患进行 排查并制定出可行措施。 2. 各检修中心要进一步梳理各项作业标准和工艺流程，要落实各项既有标准和流程，开展全面的车辆 普查，重点关注车辆接线、密封圈等部位。 3. 各检修中心要加大检修力度，及时对车下密封圈破损的部位进行分解、检查、更换，确保上线列车质 量。 4. 各单位要针对此次救援事故继续加强对员工的教育，强化责任意识，认真开展各项演练，做到出现突 发情况，员工能够从容应对，将故障对运营的影响控制在最小限度。 案例七：“ 3.15 ”1 号线列车救援 发生时间： 2013 年 3 月15 日 8 时00 分 发生地点：木樨地站 事故类型：列车救援 事故定性： B类一般事故 事故影响：造成停运 8 列，到晚 5 分以上 7 列，中途清人折返 1 列，调表 30 个。 事故经过 2013 年3 月 15 日 8 时 00 分，G454车在木樨地上行站台发车时，司机张某将司机控制器手柄拉 至牵引位，列车 TMS显示全部动车 VVVF同时报 FAIL 故障。司机进行处理后故障无法排除。副司机到尾 车进行推进试验，故障仍然存在，列车无法继续运营。司机随即联系行车调度员申请列车救援处理。 8 时 11 分列车连挂完成后，司机操纵列车复位按钮后车辆故障消失，继续执行调度命令， 8 时 46 分开行 2701 次运行至四惠车辆段。 事故原因分析 （一）事故发生直接原因：列车运行中发生三个 VVVF故障，在列车发生故障后，司机、副司机未执行 公司下发的《关于 SFM04A型车辆全列 VVVF故障临时应急处理办法》，发生车辆故障后，未按规定按压 司机台上的【复位】按钮，致使车辆故障未排除，故障影响扩大，最终造成列车在运营线救援的事故。 （二）间接原因：一是乘务中心职工张某、刘某在列车发生故障进行应急处置过程中违反操作要 求，不能把正确的处置程序应用到实际中，体现出自身岗位技能较差。 二是乘务中心的培训工作存在不足。事故的发生反映出中心对培训效果的检验力度不够，同时培 训过程中缺乏必要的深度，没能注重提高乘务员对规章和应急故障处理知识的综合应用能力。 三是乘务中心安全隐患治理方面需进一步提高，对已发现的车辆隐患未能采取有效措施，反映出 在关键安全节点控制方面欠缺具体、 细致、到位的管理。 公司前期已经针对相关车辆故障下发处理办法， 然而乘务员在处理过程中未能按照规定执行，体现出乘务中心在防范措施的落实方面有所不足，相关措 施在执行方面还不够细化，导致员工未能在岗位上正确实施相关措施，在处理故障时产生偏差。 四是检修中心对车辆整改期间的监控措施制定不全。公司要求相关厂家对 SFM04A型车的浪涌吸 收器接线进行普查及整改工作，检修中心针对未改造的车辆，主动维修工作意识不强，落实监管监控责 任不到位，对整改工作的细节及环节控制关注度低、力度不大，导致普查及整改工作未实现预期效果。 五是未能深刻吸取之前救援事故的教训。进入 2013 年以来运二分公司已经接连发生两起救援事 故，职能部室也未能结合事故的发生，举一反三，汲取教训，对照隐患管理“三个逐一”的要求，认真 分析查找问题，严格履行管理工作职能，组织开展针对性的、有效的隐患排查治理工作。 事故处理 依据《北京市地铁运营有限公司安全事故处理规则》相关规定，此事故定性为 B 类一般事故。对 相关责任人、责任单位进行考核。 整改措施 1. 运二公司安全质量管理部要牵头细化完善隐患整改管理流程，对隐患整改全过程进行监管，及 时掌握整改信息，制定专项预案，采取有效措施确保相关预案落实到位。 2. 针对此次事故反映出检修中心在隐患排查方面认识不足，未将相关隐患内容纳入隐患数据库 中，检修中心要再次对运营车辆进行排查，建立车辆隐患数据库，制定隐患整改措施，完善车辆故障跟 踪机制，实现对车辆故障及整改进度的实时监控。 3. 针对 SFM04A型车三个 VVVF故障的处理办法，再次对 1 号线乘务员进行培训，确保全员掌握相 关的故障处理方法，同时在所有 SFM04A型车司机室张贴明显的故障处理提示，提示乘务员此故障现象 及正确的处理方法，防止救援事故再次发生。 4. 加大乘务员培训力度，提高培训效果。主要是更新培训教育方法，扩展培训内容，提高培训效 果的检验力度，依据培训效果，不断修正培训工作的思路，注重对基层培训人员的教育，提高培训工作 的效果，不断强化乘务员故障处理实战能力