21 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见().pdfVIP

中国老年患者围术期麻醉管理指导意见（2017） 2017-12-13 06:40 来源：未知 编辑： 王天龙（负责人/共同执笔人） 王东信（共同执笔人） 梅伟（共 同执笔人） 欧阳文（共同执笔人） 于金贵、马正良、马琳、王国年、王建珍、王锷、毛卫克、尹岭、 左明章、石翊飒、吕黄伟、刘敬臣、刘靖、刘新伟、孙玉明、纪方、 严敏、李民、李茜、李恩有、肖玮、汪晨、张洁、陈彦青、努尔比艳 克尤木、易斌、罗艳、赵国庆、胡双飞、贾慧群、顾尔伟、徐庆、徐 国海、郭永清、黄雄庆、葛圣金、黑子清、曾庆繁、薛荣亮、衡新华 一、老年患者术前访视与风险评估 （一）总体评估 老年患者术前访视与评估是实施麻醉手术前至关重要的一环，其 目的是客观评价老年患者对麻醉手术的耐受力及其风险，同时对患者 的术前准备提出建议，包括是否需要进一步完善检查、调整用药方案、 功能锻炼甚至延迟手术麻醉，在条件允许的情况下尽可能地提高患者 对麻醉手术的耐受力，降低围术期并发症和死亡风险。老年患者术前 应当根据美国麻醉医师学会 ASA 分级、代谢当量水平、营养状况、 是否可疑困难气道、视力状况、精神/认知状况、言语交流能力、肢 体运动状况、是否急症手术、近期急性气道疾患、过敏史、脑卒中病 史、心脏疾病病史、肺脏病史、内分泌疾病病史、用药史（包括抗凝 药物等）、头颈部放疗史、既往外科病史等对患者进行评估，以期全 面掌握患者的身体状态。必要时，邀请相应多科专家参与讨论手术时 1 机、方案以及相应的术前准备。 ASA 分级及年龄可初步预测患者围术期死亡率，ASA 分级与围 术期死亡率的关系见表 1。有文献报道，大于 80 岁的患者接受大中 型非心脏手术时，年龄每增加 1 岁，围术期死亡率增加 5%。 表 1 ASA 分级与围术期死亡率之间的关系 注：ASA 美国麻醉医师协会 （二）外科手术类型、创伤程度与手术风险评估 手术过程本身可以显著影响围术期风险，包括外科手术类型、创 伤程度、出血以及对重要脏器功能的影响。表浅性手术围术期不良预 后比胸腔、腹腔或颅内手术者低得多。以下手术风险较大：重要器官 的手术、急症手术、估计失血量大的手术、对生理功能干扰剧烈的手 术、新开展的复杂手术（或术者技术上不熟练的手术）和临时改变术 式的手术。同类手术在施行急症或择期手术时，急诊手术的不良预后 比择期手术者高 3~6 倍。不同的手术方式对麻醉风险的影响不同， 应该根据手术类型针对性地向患者及家属交待风险。 （三）术前脏器功能的特殊评估 1. 心功能及心脏疾病评估 区别心脏病的类型、判断心功能、掌握心脏氧供需状况是进行心 2 血管系统评价的重要内容。美国心脏病协会（AHA）指南提出不稳 定冠脉综合征（不稳定型心绞痛和近期心梗）、心力衰竭失代偿期、 严重心律失常、严重瓣膜疾病明显影响心脏事件发生率。代谢当量 （metabolic equivalent of task，MET）＜4 （表2）是老年患者围 术期心血管事件的重要危险因素，Goldman 心脏风险指数 （表3 和 表 4）是预测老年患者围术期心脏事件的经典评估指标。老年患者心 血管功能除受衰老进程影响外，还常受各种疾病的损害，对疑有心血 管疾病的患者酌情行心脏超声、冠状动脉造影、心导管或核素等检查， 尤其是低心排（EF50%）的患者，术前建议进行冠状动脉造影筛查， 以明确诊断并评估心功能。对高血压病患者宜行动态血压监测，检查 眼底并明确有无继发心、脑、肾并发症及其损害程度。对心律失常或 心肌缺血患者应行动态心电图检查。室壁瘤的患者，术前应根据超声 检查筛查是否为真性室壁瘤。另外，应根据 AHA 指南对合并有心脏 病的患者进行必要的处理。 表 2 MET 活动当量评价 3 Duke 活动平板评分 Duke 活动平板评分是一经过验证的根据运动时间、ST 段压低和 运动中心绞痛程度来进行危险分层的指标。 Duke 评分＝运动时间 (min)-5 X ST 段下降(mm)-(4 X 心绞痛指