陕西省地方病患者个案调查表(新).pdfVIP

. 附件 2-1 陕西省地方病患者个案调查表 编号： （以行政村为单位进行编号，从 0001 开始） 1.患者基本信息： 患者姓名： 性别： 男 （1） 女（ 0 ） 民族： 身份证号： 。 联系电话： （本人或家属） 患者职业： 农民 （1） 牧民 （2 ） 工人 （3 ） 教师 （4 ） 未成年人 （5 ） 其他 （6 ） 文化程度： 文盲（ 1） 小学（ 2） 初中（ 3 ） 高中（ 4 ） 大专及以上（ 5） 现住址（详填）： 省 市 县（区）