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肛门手术的镇痛研究 肛门部创口疼痛是具有其复杂而特殊的生理功能。肛门局部神经末梢非常丰富，齿线以下受 体神经支配，感觉极为敏锐，特别是对疼痛有着特殊的敏感性。当肛肠病变创伤性术后，或 在诊疗过程中受到刺激，前列腺素，组胺，5-色胺，缓激肽等致疼物质的释出，刺激肛门扩 约肌，使之不断收缩痉孪，产生疼痛。尤其是肛门部手术，多采用开放式术式，术后括约肌、 皱皮肌易活动或痉挛，术后排便等原因易发生疼痛甚至剧烈疼痛，给患者带来较大痛苦。加 之患者恐惧心理，过度紧张，对疼痛过敏，轻触即感剧疼难忍。因此，肛门术后的疼痛是由 于其生理因素和精神因素共同造成的。 根据疼痛原理，医患都提出了肛门手术的无痛，手术后亦需长时间镇痛的特殊要求。随着疼 痛机制和神经生理学的研究进展，近年来根据神经可塑性的原理，参考了一些学者的文献， 结合我们的临床经验，对肛门手术的无痛技术作了一些研究，如超前镇痛，平衡镇痛，长效 镇痛，自控镇痛，综合镇痛等方法应用于临床并取得了良好的效果。 一、肛门手术的无痛技术 1.麻醉的意义与准备 1.1肛门手术麻醉的专科特点 肛管直肠下端部位的手术，一般都是门诊手术范围。需要肛肠外科医生自己麻醉,独立操作。 如何提高麻醉质量，保证安全有效的最佳效果，这是肛肠外科医生的基本技能之一。患肛肠 病的人众多，有老人、幼儿、孕妇、青壮年等不同层面的群体，故肛肠科医生要求是多学科 知识，有处理不同学科病人的能力。根据不同的患者、疾病的种类和体质的不同选择不同的 麻醉方式。 1.2 理想的麻醉效果 无痛。在麻醉下，使病人在无疼痛的状态下完成手术.但麻醉不仅仅限于无痛，还需要镇静. 情绪放松，医患合作，避免患者恐惧、焦虑情绪。松弛.肌肉放松而不紧张。遗忘.不对麻醉 和手术产生恶性刺激。较低的应激反应。稳定的生理内环境。 1.3 选择和实施麻醉的基本条件 对麻醉个体意义的理解；对麻醉药及复苏药的全面认识；必要的复苏和监护设备；具备突发 事件的处理能力；知情同意书的签定。 1．4麻醉前的准备 完善的术前准备，是麻醉手术成功的基础。为防止麻醉意外，保证麻醉效果，在麻醉前应全 面了解病史，进行全面查体，对心理和精神状态、心肺功能等进行的评估。 准备：血尿常规,出.凝血，凝血酶原，血小板等项目的检测。麻醉药品的选择与过敏试验。 必要的术前用药。如;镇静催眠药，麻醉性镇痛药，抗胆碱药，抗组织胺药，H2受体阻滞剂 -甲氰咪呱.抗酸药，心血管用药，如：硝酸甘油。 2、麻醉性镇痛药与超前镇痛 超前镇痛的概念；即先发制痛或预先镇痛。是一种防止中枢感化形成伤害作用的一种治疗方 法。 2．1 手术前应用镇痛药物， 试图增强术后的镇痛，防止中枢敏感。镇痛药的作用是由减弱疼痛的感受和改变对疼痛的反 应两个方面构成的。在解除痛疼的同时，对伴随疼痛的不愉快情绪亦能减轻，使疼痛易于耐 受。术前口服麻醉性镇痛药如吗啡，可待因，氨度芬、舒尔芬`芬太尼.或非甾醇类镇痛药如 双氯芬酸钠等.以超前先发制痛，以防止术后疼痛的发生。 2．2耳穴贴压预防术后疼痛的临床应用。 耳穴 《交感神门脑心肺直肠下段大肠》表面贴敷王不留行颗粒，刺激耳廓的穴位以防止术后 痛疼的一种方法。耳为百脉气血汇集之处，与经络及脏俯密切相关。生物全息学说证明任何 一个独立部分都包含着整体的信息。都是整体结构与功能信息的缩影。 2．3 穴药结合镇痛作用的研究。采用中药透皮脐融缓释技术，发挥中医辩证及针灸循经取 穴的优点，荣昌肛泰具有较好的镇痛作用。 3、常用的局部麻醉药及用量 常用的麻醉药品分为两类，脂类：普鲁卡因，氯普鲁卡因，地卡因。酰胺类：利多卡因，布 比卡因。根据麻醉时间分为;短效：普鲁卡因维持时间1--2小时，一次量不宜超过1g。利多 卡因为中效，维时2-3 小时每次用量不超过0.5g。布比卡因局麻作用是利多卡因的4倍， 维持麻醉时间约5--7小时左右，体内蓄积少，是比较安全的长效局麻药。 4、肛门手术常用的麻醉方法 有局部浸润麻醉、表面麻醉、硬膜外阻滞麻醉、腰麻、骶管麻醉、氯胺酮基础麻醉、异丙酚 静脉麻醉，本人首先选用骶麻，其次是局麻。 5、骶管麻醉 骶管阻滞麻醉是将麻醉药品经骶裂孔注入骶部硬膜外的一种方法 ,是简单的单次硬膜外麻 醉。正好位于督脉的腰俞穴部位，故有学者称其为“腰俞穴”麻醉。 骶管麻醉与腰俞麻醉不同点；骶管麻醉垂刺斜入平穿药量大。腰俞麻醉垂直直入一针到位简 单安全松弛效果好 5．1历史回顾； 1901年Cathleen首先介绍从尾侧刺入硬膜腔的方法，至今已有百年的历史。上世纪40年 代，用于无痛分娩。以后逐渐用于外科手术麻醉。1978年国际腰椎研讨会上，认为硬膜内 与硬膜