(完整word版)医院感染个案登记表.docx

医院感染个案登记表 科室 入院日期：  姓名  性别 年 月 日  男 女  年龄  （岁、月、天）住院号 出院日期： 年 月  日 入院诊断： 出院诊断： 愈后：  治愈  好转  无效  死亡 易感因素： 肝硬化 癌症 ICU 免疫抑制剂 激素 呼吸机 血液病 化疗 放疗 气管切开 其他 侵袭性操作 : 动静脉插管 内窥镜 透析疗法 气管插管 泌尿道插管 引流 气管切开 其他 抗生素使用情况： 一联使用 二联使用 三联及三联以上使用 未使用 手术：手术日期： 年 月 日 手术名称： 急诊手术 择期手术 切口类型：Ⅰ Ⅱ Ⅲ 伤口愈合： 甲 乙 丙 手术持续时间： 小时 分 手术者： 麻醉方式： 有无医院感染： 有医院感染与死亡关系：感染部位： 下呼吸道  无  泌尿道  间接 胃肠道  感染日期： 直接 血液  年 与死亡无关 手术伤口  月 日 皮肤粘膜软组织 其他： 病原学检查： 做 未做 送检查日期： 年 月 日 培养结果： 1、 2、  3、  标本名称： 1、 2、日镜检结果： 1、 2、血清学检查结果：  3、 3、 抗生素敏感试验 抗 青 苯 氨 庆 氟 丁 头 红 灭 生 霉 唑 苄 大 哌 胺 孢 霉 滴 素 素 青 青 霉 酸 卡 噻 素 灵 病 C 霉 霉 素 那 肟 原 素 素 菌 敏感记为  S  耐药记为  R 填表日期： 住院医生签字： 主治医生签字： 注：本表纳入病历，虚线以上为每病例必填项目，感染病例则填写全表项目。