(完整版)医院重大手术报告审批制度与程序.docVIP

浦东新区中医医院 医院重大手术报告审批制度与程序 为保证医疗质量，保障医疗安全，降低手术风险，凡涉及重大手 术必须实行重大手术报告审批制度。 1.审批范围： 1.1.危险性大、疑难病历、特殊手术、破坏性手术、本院新开展 手术、危险性较大手术、病情危重又必须进行的手术、有行政干预的 手术、科室主任医师或科主任认为要审批的手术； 1.2.各种诊断不明的探查手术、手术失败后再次手术、手术后遗 症再次手术、预知预后不良的手术等； 1.3.切除器官和组织后可能导致容貌外观改变或残疾 （功能障碍） 的手术； 1.4.外院医师来本院参加手术者、异地行医必须按照《执业医师 法》、《医师外出会诊制度》 等相关规定执行（手术审批按照手术类别 决定）； 1.5.有潜在的引起医疗争议、司法诉讼的手术，存在医疗纠纷的 再次手术； 1.6.其他，如高龄患者、伴随严重其他疾病等。 2.报告审批程序： 2.1.依据我院《手术医师资格分级授权管理制度》要求，所有重 大手术，必须由科主任组织全科进行术前讨论， 此类手术的术前讨论 由科主任主持，手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加，必要时 医务科派人参加。 2.2.讨论内容包括：分析病情、明确诊断、制定治疗方案及手术 方案等，充分评估手术中可能发生的情况， 并拟定出具体的抢救措施。 2.3.讨论后由经管医师填写 “重大手术审批报告单” ，科主任及会 诊医生签署意见后， 报告医务科或主管院长审批备案。 科主任或副主 任医师以上人员签发手术通知单，决定手术者。 2.4.急诊手术应向科室最高级别值班医师和医院总值班汇报，办 理相关手续。 2.5.医务科负责审核 “重大手术审批报告单” 。批准签字前必须审 阅病历，包括：住院记录、术前讨论、手术同意书、麻醉同意书及术前小结等。对患者病情、诊断、科室讨论结果做全面了解后，方可在“报告单”相应栏签字。如情况特殊，或认为需业务院长审签者，由医务部上报上级审签，审签同意后方可进行手术。 2.6.对属于新手术的病例，执行《新技术开展报告审批制度》 。 2017 年 1 月修订 医院重大手术报告审批流程 疑难或重大手术 完善检查 病情评估 相关科室会诊 申报医务科 分管院长审批