中小学生睡眠质量问卷(小学.docxVIP

中小学生睡眠与健康调查问卷 （小学生适用） 亲爱的同学： 你好！为了促进你健康成长、愉快度过学校生活、圆满完成学业，我们组织本次 问卷调查。问卷调查结果仅用于研究，不涉及对个人或学校评价。问卷共分两个部分， 可能需要用?15?分钟时间填写。请你仔细读题，耐心、如实填写。对你的支持表示衷心 感谢！ 第一部分 请在以下各题的选项中选出符合你的一项，在前面的□内划√。请注意第?6?题，可能你估计 并需要填写具体的数字。 1.学校类型 □中心校、村小或教学点 □县镇或城市学校 2.性别 □男 □女 3.所在年级 □四年级 □五年级 □六年级 4.每周体育课节数 □无 □1?节 □2?节 □3?节 □4?节 □4?节以上 5.每天写作业时间 □1?小时以内 □多于?1?小时 6.是否住校 □是 □否 非住校的同学请估计：每天上学花在路上的时间总共大约 分钟。 ７．每天午休的时间大约是 □无 □半小时 □１小时 □２小时 ８.平均每天从事体育锻炼的时间（包括体育课）大约是 □无 □1?小时 □2?小时 □3?小时 □4?小时 ９.非住校同学父母或其他家庭成员是否会影响你的睡眠 □是 □否 住校同学同寝室的人是否会影响你的睡眠 □是 □否 第二部分 下面一些问题是关于你最近?1?个月每天晚上的睡眠情况，请选择回填写最符合你近?1?个月 实际情况的答案。请回答下列问题！ 1.?近?1?个月，晚上上床睡觉通常在 点钟。 2.?近?1?个月，从上床到入睡通常需要 分钟。 3.?近?1?个月，通常早上 点起床 4.?近?1?个月，每夜通常实际睡眠 小时(不等于卧床时间)。 ：5.?最近?1?个月，因下列情况影响睡眠而烦恼（请在符合的选项下划√） ： 选 项 序号 情况描述 a 入睡困难即?30?分钟内不能入睡 b 夜间易醒或早醒 c 夜间去厕所 d 呼吸不畅 e 咳嗽或鼾声高 f 感觉冷 无??????少于每 周?1?次 每周 1-2?次 3?次或 3?次以上 g h i j 感觉热 作噩梦 疼痛不适 其它影响睡眠的事情 如有，请说明： 对下列问题请选择?1?个最适合你的答案，并把答案的序号填写到题目前面的括号内： （ ）6.?近?1?个月，总的来说，你认为自己的睡眠质量?①很好 ②较好 ③较差 ④很差 （ ）7.?近?1?个月，你常感到困倦吗 ①无 ②1?次/周 ③1-2?次/周 ④≥?3?次/周 （ ）8.?近?1?个月，你学习感到困倦吗 ①没有 ②偶尔有 ③有时有 ④经常有 （ ）9.?近?1?个月，你是否长期处于生病状态（指生病时间多于?10?天）①是 ②否 （ ）10.?近?1?个月，你周末等假期起床的时间经常是①7:00?前 ②7:00-9:00 ③9:00?后 谢谢你的参与！