城市排水许可证申请表.doc

PAGE 申 请 号_________________ 申请年度_________________ 申报类型_________________ 城　市　排　水　许　可　证　申　请　表 申请用户______________ 申请日期_______________ 中华人民共和国建设部监制 一、用户的基本情况 用户全称 通讯地址 邮政编码 法定代表人 姓名 身份证号码 电话 委托代理人 姓名 身份证号码 电话 项目全称 详细地址 起止路段 物业管理公司全称 电 话 经营项目或产品 所属街道办 主要污染物 水温 城市排水审批编号 用水总量（立方米/日） 排水量（立方米/日） 排水口数量（个） 总量 工业污水 生活污水 排水口位置 接入路段 起止路段 接入管径 市政管径 1 2 3 红线内 雨水、污水管道 分流（ ） 管 径 雨水管长度 合流（ ） 污水管长度 市政 雨水、污水管道 分流 合流 雨水排放流域 接入污水系统 污水处理构筑物 类别 数量 绘制排水管网平面示意图（1、在其中标出管径、标高、与城市排水设施接口位置、排水流向等； 有排水管网平面蓝图，无需绘制）： 二、用户排水水质及污水处理设施情况 序号 项目名称 最高浓度（mg/L） 序号 项目名称 最高浓度（mg/L） 1 温度 17 汞 2 pH值 18 镉 3 悬浮物 19 铅 4 易沉固体 20