病历书写质量分析、评价、总结、整改措施（精选多篇）.docVIP

第 第 PAGE 1 页 共 NUMPAGES 6 页 病历书写质量分析、评价、总结、整改措施（精品多篇） 某医院病历质量总结、分析、评价及整改措施 （20**年一季度） 病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等，病历质量在我院常抓不懈的工作，现特对本季度来病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施： 一、抽查病历审核情况： 抽查病历总数 甲级 乙级 丙级 返修 份 率 份 率 份 率 份 率 1月 40 38 95% 2 5% 0 0 5 12.5% 2月 52 51 98.1% 1 1.9% 0 0 5 9.6% 3月 60 58 96.7% 2 3.3% 0 0 6 10% 二、病历检查缺陷审核情况： 归纳起来缺陷：1)、部份医嘱医嘱签名未签完；2）年龄、性别不一致； 3）、上级医师查房记录缺少中医内容；4）、年龄不一致； 5）、入院记录医师未签名. 三、分析评价： 本季度来病历质量总体来说是较好，从随机抽取的病历看，每月病历甲级率都超过95%,其中2、3月份病历甲级率达到96%以上，这些取决于领导重视、各临床医师努力、院科二级质控加大质控力度、加之二甲达标等综合因素，但应理智看到我们病历仍存在小缺陷较多，其中医嘱和记录未签字以及医患沟通，希各科高度引起重视。 四、整改措施： 1、对照检查缺陷，进一步修改病历，使病历质量达到甲级标准； 2、临床科室认真组织做好中医查房、会诊、讨论、等实际工作环节质量控制，使各种查房、讨论深入中医内容，避免流于形式； 3、病历书写一定要认真审核，小缺陷太多，特别学生书写病历经治医师要注意检查过目； 4、要认真医患沟通，内容要完善，不要漏项。 5、各临床科室注意医嘱记录签字问题； 6、科室组织医护人员学习病历书写规范。 7、加强医学知识基础学习，病历写作尽量书面语言，不得随意编造。 医务科 2010年3月18日 **医院病历质量总结、分析、评价及整改措施 （20**年二季度） 20**年第二季度来病历质量总结、分析、评价及整改措施： 一、抽查病历情况： 抽查病历总数 甲级 乙级 丙级 返修 份 率 份 率 份 率 份 率 4月 30 38 96.7% 1 3.3% 0 0 2 6.7% 5月 35 51 97.2% 1 2.8% 0 0 4 11.4% 6月 35 58 94.3% 2 5.7% 0 0 3 8.6% 二、住院病历3个工作日档病率 月份 出院病历数 三日内归档病历数 三日以上归档病历数 三日归档率 4月 374 342 32 91.4% 5月 393 368 25 93.6% 6月 378 343 35 90.7% 三、病历检查缺陷情况： 归纳起来缺陷：1、化验报告单粘贴不合规范 2、医嘱写书过草、不易辩认 3、病程记录书写有缺陷，医嘱更改无说明理由，上级医师查房记录过简，少有指导性意见，缺上级医师签名 三、分析评价： 本季度来病历质量总体来说是较好，从随机抽取的病历看，每月病历甲级率都超过94%,这些取决于领导重视、各临床医师努力、院科二级质控加大质控力度等综合因素，但应理智看到我们病历仍存在小缺陷较多，其中病历内涵方面以及医生工作责任心不高，希各科高度引起重视。 四、整改措施： 1、对照检查缺陷，进一步修改病历，使病历质量达到甲级标准； 2、临床科室认真组织做好中医查房、会诊、讨论、等实际工作环节质量控制，使各种查房、讨论深入中医内容，避免流于形式； 3、病历书写一定要认真审核，小缺陷太多，特别学生书写病历经治医师要注意检查过目； 4、要认真医患沟通，内容要完善，不要漏项。 5、各临床科室注意医嘱记录签字问题； 6、科室组织医护人员学习病历书写规范。 7、加强医学知识基础学习，病历写作尽量书面语言，不得随意编造。 医务科 20**年05月21日 病历书写质量分析、评价、总结、整改措施3 病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。 一、病历书写的意义 反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求。 二、病历书写的作用 是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。 1、病历书写面对的挑战：