临床死亡的统一标准.doc

临床死亡标准 死亡（death）是机体生命终止。 包含濒死（agonal stage）、临床死亡（stage of clinical death）、生物学死亡（stage of biological death）三个阶段。 濒死期特征是脑干以上神经中枢功效丢失或深度抑制，关键表现为意识模糊或丧失，反应迟钝或减弱，呼吸和循环功效进行性下降，能量生成降低，酸性产物增多等。 临床死亡期关键特点是延脑处于深度抑制和功效丧失状态，表现为多种反射消失，呼吸和心跳停止，不过组织器官仍在进行着微弱代谢活动。 生物学死亡期是死亡过程最终阶段。此时，机体各关键器官新陈代谢相继停止，并发生了不可逆转功效和形态改变。不过，一些对缺氧耐受性较高器官、组织如皮肤、毛发、结缔组织等，在一定时间内仍维持较低水平代谢过程。伴随生物死亡期发展，代谢完全停止，则出现尸斑、尸僵和尸冷，最终腐烂、分解。 这里所讲死亡分期是指疾病转归从恶化直到死亡通常过程，实际上对于不一样个体死亡过程可能各不相同。如严重外伤患者，可能短时间内死亡，濒死期可能很短或并不出现。 脑死亡（brain death）是指以脑干或脑干以上全脑不可逆转永久性地功效丧失，伴随脑死亡发生，全身各个器官功效也随之停止。 脑死亡诊疗标准是： ① 不可逆昏迷和大脑无反应性； ② 呼吸停止，人工呼吸15分钟仍无自主呼吸； ③ 瞳孔散大及固定； ④ 颅神经反射（瞳孔反射，角膜反射，咳嗽反射，吞咽反射等）消失； ⑤ 脑电波消失； ⑥ 脑血液循环完全停止。 ⑦ 生理反射消失： 　　对疼痛刺激无反应 　　瞳孔散大，直接对光反射消失 　　眼前庭反射消失：即用50ml冰水刺激耳膜，眼球不转动 　　角膜反射消失 　　呕吐反射消失 　　咳嗽反射消失：即经过插管刺激气管支气管没有咳嗽反射 植物人（vegetative state）和脑死亡是两个不一样概念。植物人脑干功效是正常，昏迷是因为大脑皮层受到严重损害或处于忽然抑制状态，所以病人能够有自主呼吸、心跳和脑干反应。脑死亡时，全脑展现永久而不可逆性器质性损伤，无自主呼吸，脑干反应消失，脑电波是一条又平又直线，经颅多普勒B超显示脑死亡。 　　　　 从临床角度讲，当最终确定某人已经死亡时，关键指是临床死亡，或临床死亡期，表明某人已经再没有可能复苏并恢复生存可能性。本栏目中近期介绍3例“死亡”患者又复苏事例，全部是“死者”家眷自行确定，并未经专业人员或医生最终确诊死亡案例。假如上述案例发生在某家医院里，那可真正成了天下奇闻了。 现在，通常医院判定病人死亡关键方法： 首先依据病者病情，诊疗及抢救过程，确定已经作了一切可能诊疗及抢救方法，已经无挽回生命可能了。 患者神志丧失：这一表现并不是死亡关键征象，因为很多病理状态下患者能够神志丧失，部分脑血管病，外伤，中毒等等。通常人常把呼之不应作为人死亡标标志，其实是不可取。 对外界剌激无反应（如前所述），瞳孔散大：但笔者曾见一例，临床死亡一个多小时老年患者，一直未见瞳孔缩小，推测可能系患者曾有眼疾所致。 呼吸停止：即民间所讲“断气”,是民间常见死亡标志。肯定已经死亡人不会有呼吸，但临床上病人有些表现可让人误认为病人已经“断气”。 有虚弱病人呼吸表浅，有可能误为是呼吸已经停止。检验方法：用棉花纤维置于鼻孔前观察纤维是否漂动；观察胸部有没有呼吸动作；有些平时以腹式呼吸为主病人，要注意观察其腹壁有没有起伏。 有病人呼吸呈周期性改变（库氏呼吸，陈－施氏呼吸或潮式呼吸），如脑出血，脑外伤，脑炎，电解质系乱，糖尿病酮中毒，安眠药中毒，有些老年病人等，呼吸断断续续，如为此种情况，就应延长观察时间。 必需或有条件时可使用听诊器检验有没有呼吸音。 心跳停止：心脏能够说是人体中最为辛劳器官，一个正常人，每日心跳可达10万次，假如心跳停止几分钟，则可能预示着一个生命立即结束。所以，常将心跳停止作为一个人死亡“金指标”。 临床上判别心脏停跳关键路径有： 桡动脉脉搏消失：这一表现意义不大，这关键是，有些人因病(如大动脉炎等)脉搏平时原来就不易触及。伴有休克或脱水患者常有脉搏细弱，不易触及。有人动脉畸形，如常说反光脉，通常人也不会轻易触及。所以绝对不能依据桡动脉搏动“有没有”来判定一个人“死活”。 股动脉搏动消失：意义较大。但因股动脉位置比较特殊，通常异性不便操作。股动脉也可因病闭塞，带来检验上困难。 心音消失：假如听诊心音消失，是十分有价值病人死亡表现。但心脏听诊要由专业人员进行，有时心功效不全，肺气肿及胸壁太厚者，心音低钝有可能不易闻及。 正常心脏电活动消失：正常情况下，每次心脏收缩全部同时伴有一次心电活动，在心电图上表现为有规律波形。临床上观察到心跳停止时，心电图上可有下面多个形式： 1 ．心电图呈一条直线，说明心脏一切电活动已经停止，是临床死