非瓣膜病心房颤动患者应用新型口服抗凝药物中国专家建议[实用].pptVIP

特殊临床情况 3. 稳定性冠心病患者新发房颤：以往研究证实，ACS后华法林可替代阿司匹林。稳定性冠心病伴房颤患者可以根据CHASD2评分给予华法林单药治疗。房颤3期临床研究中约15~20％的患者有心肌梗死病史，NOAC的疗效和安全性在有无心肌梗死病史亚组间无差异。因此，也可以选择NOAC。但是对于冠心病事件风险较高的房颤伴稳定性冠心病事件患者，如选择达比加群酯，应考虑同时联合抗血小板治疗。 * 精品PPT·借鉴参考 特殊临床情况 （八）房颤复律治疗 目前尚无NOAC治疗的房颤患者进行复律治疗的前瞻性研究数据。3期临床研究亚组分析提示：NOAC与华法林相比，联合经食道超声（TEE）的复律治疗患者两组卒中风险无差异。如果患者服用NOAC依从性好，复律是安全可靠的，否则可考虑术前经食道超声检查。房颤超过48 h的患者复律前至少进行3周口服抗凝治疗，复律后至少治疗4周。 * 精品PPT·借鉴参考 特殊临床情况 （九）急性卒中和（或）短暂性脑缺血发作 发生卒中的患者应该与神经内科共同协商抗栓治疗的必要性和策略。 1．出血性卒中：目前没有关于如何处理服用NOAC患者发生出血性卒中的数据，NOAC目前也还没有特异性拮抗剂。原则是尽快纠正抗凝活性，立即停药并给予支持治疗。可以考虑浓缩凝血酶原复合物或重组因子Vlla。 颅内出血患者的长期治疗需要根据血栓风险和出血复发的风险个体化处理。应寻找并纠正颅内出血的病因，否则抗凝是禁忌的。此时，可考虑介入治疗，如射频消融术根治房颤或左心耳封堵术。如血栓风险高且出血风险低，稳定至少14 d最好1个月后，经影像学检查证实没有再出血，重新开始NOAC。 * 精品PPT·借鉴参考 特殊临床情况 2．缺血性卒中和（或）短暂性缺血发作：急性缺血性卒中的患者即使在溶栓时间窗内，如48 h内服用抗凝药物，不建议溶栓治疗。此时，可以考虑给予颅内血管介入治疗。非瓣膜病房颤患者发生缺血性卒中后，应该评估病因，尤其是充分抗凝治疗下（如华法林INR2~3）发生缺血性卒中的患者。 缺血性卒中后何时开始抗凝治疗尚缺少证据。应根据个体情况给予处理，如取决于梗死面积大小、年龄、CHASD2和（或）CHA2DS2-VSc评分、是否接受再灌注治疗等。欧洲心律失常学会指南建议：短暂性脑缺血发作1 d后起始NOAC；梗死面积小或非致残性卒中，3 d后起始NOAC；中度卒中患者，6 d后起始NOAC；大面积梗死如无继发性出血，12 d后起始NOAC。低剂量达比加群酯或标准强度华法林（INR2~3）治疗下发生缺血性卒中的患者，应该调整为高剂量达比加群酯（150mg，2次/d）或因子Ⅹa抑制剂。 * 精品PPT·借鉴参考 特殊临床情况 （十）合并肿瘤 房颤合并恶性肿瘤患者的数据很少，3期研究均除外恶性肿瘤患者。此时，需要两个学科会诊协商，综合考虑患者预期寿命、抗肿瘤治疗及肿瘤相关的出血和血栓风险。总体上，肿瘤患者往往处于高凝状态，但是肿瘤疾病和抗肿瘤治疗又会带来出血风险，如泌尿系统、消化系统、手术、化疗药物导致的血小板减少等。合并肿瘤的房颤患者卒中预防优选华法林和肝素。既往接受NOAC抗凝治疗的患者可继续治疗，接受放疗或化疗的患者NOAC适当减量或停用，尤其是治疗具有明显骨髓毒性时，同时严密监测肝肾功能、血小板计数和出血迹象。 * 精品PPT·借鉴参考 Xa 纤维蛋白原 IIa 凝血瀑布 启动 形成 凝血酶激活 TF/VIIa VIIIa IXa IX X Va II 新抗凝药 Adapted with permission from Weitz J, Hirsh J. Chest 2001;119:95S. 口服 达比加群酯（Dabigatran） 希美加群（Ximelagatran） 静脉 比伐卢定 （Bivalirudin） 纤维蛋白 * 精品PPT·借鉴参考 口服前体药物，转化为达比加群起效 强效、可逆性、直接凝血酶抑制剂(DTI) 半衰期为14-17 h, 85%经由肾脏排泄 生物利用度为6.5% 起效迅速 可预测的稳定的抗凝效果 较少发生药物相互作用， 无药物食物相互作用 无需进行常规凝血监测 通过特异性阻断凝血酶（游离型或血栓结合型）活性发挥强效抗血栓疗效，凝血酶是血栓形成过程中的关键因素 2010 ESC指南推荐： 当需要口服抗凝治疗时，达比加群可考虑作为华法林的替代治疗 2012中国共识： 在现阶段，新型口服抗凝剂主要适用于非瓣膜性房颤患者 新型口服抗凝剂：达比加群酯 Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for c