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孟氏骨折 （Monteggia Fracture）宁大附属医院手外科 何松峡 2014.8.13 定 义孟氏骨折(Monteggia fracture): 指尺骨近侧1/3骨折合并桡骨头脱位 （肱桡关节，上尺桡关节而言） 回顾历史1814年Monteggia首先称呼此种骨折脱位，即命名Monteggia骨折1958年Bado进一步完善骨折概念，即任何部位的尺骨骨折合并桡骨头脱位。尺骨上1/3骨折并桡骨头脱位1.1841年首提Monteggia骨折，并认识到桡骨头可以从桡尺关节脱位2.1940年前，治疗问题上未得到解决。3.1940年前，总结治疗上失败经验，内固定成为主流。历史肱尺关节上尺桡关节桡神经深支走向局部解剖结构肱桡关节 环状韧带 1.肱尺关节，由肱骨滑车与尺骨的滑车切迹所构成。2.肱桡关节，由肱骨小头与桡骨上关节凹所构成。3.上桡尺关节，由桡骨头环状关节面与尺骨桡切迹构成。 4.环状韧带：位于桡骨环状关节面的周围，两端附着于尺骨桡切迹的前、后缘，与尺骨桡切迹共同构成一个上口大、下口小的骨纤维环来容纳桡骨头，防止桡骨头脱出。5.桡神经深支：绕过桡骨头进入旋后肌 病因机制： 间接暴力，旋转暴力——多见 直接暴力——少见相关因素： 肢体位置——支撑臂与支撑面夹角 作用力方向、大小——轴向应力、扭转应力 孟氏骨折分型（Bado J L.1958)Ⅰ型——伸直型 伸直型：尺骨骨折向前成角桡骨头向前外脱位。占所有的60%。此型多见于儿童，跌倒时，前臂旋后，手掌先撑地，肘关节处于伸直位或过伸位，传达暴力由掌心通过尺桡骨向上前方，先造成尺骨斜型骨折，骨折断裂端向掌侧，桡侧成角，继而迫使桡骨头冲破或滑出环状韧带，向前外方脱位。在成人，外力直接打击尺骨上1/3背侧，亦可造成伸直型骨折，为横断或粉碎骨折。 Ⅰ型Ⅱ型——屈曲型 屈曲型：为尺骨干骨折、向后侧(背侧)成角，并伴有桡骨头后脱位。约占15%，此型多见于成人，跌倒时，前臂旋前，手掌撑地，肘关节处于屈曲位，传达暴力由掌心传向后上方，先造成尺骨横向或短斜形骨折，骨折断端向背侧，桡侧成角，继而迫使桡骨头向后外方脱位 Ⅱ型 Ⅲ型——内收型（儿童型）内收型：约占20%，为尺骨近侧干骺端骨折，合并桡骨头向外侧或前侧的脱位。仅见于儿童，又称儿童型。跌倒时手掌着地，身体向患侧倾斜，肘关节处于内收位，传达暴力由掌心传向外上方，先造成尺骨冠状突下方纵行劈裂或横断骨折，骨折断端向桡侧成角，继而迫使桡骨头向外侧脱出 Ⅲ型 Ⅳ型——特殊型 特殊型：约占5%，为桡骨头前脱位，桡骨近1/3骨折，尺骨任何水平的骨折。此型多见于成人，从高空跌下或平地跌倒时，肘关节呈伸直位或过伸位，手掌先着地，自掌心向上较大的传达暴力，先造成桡尺双骨折，并迫使桡骨头向前方脱出，机器绞轧或者重物击伤亦可造成。 Ⅳ型 并发症 1.活动受限：多在3月内恢复2.常并发桡神经深支损伤而致伸腕、伸指功能障碍。3.骨化性肌炎：见于桡骨颈有骨折的病例或反复粗暴整复的病例。 诊断要点： 1.伤后肘部及前臂肿胀，移位明显者，可见尺骨成角畸形，在肘关节前方或后方可摸到脱出的桡骨头，骨折和脱位处明显压痛。检查时应注意腕和手指的感觉及运动功能，以便确定是否因桡骨头向外脱位而合并桡神经挫伤。对儿童的尺骨上1/3骨折，必须仔细检查桡骨头是否同时脱位。 诊断要点： 2.X线检查：（1）必须包含肘关节，腕关节。（2）判断桡骨头脱位的标准 桡骨干的纵轴延长线要通过肱骨小头的中心3.尺骨上1/3骨折，但X线片未发现桡骨头脱位，按照孟氏骨折处理。→→虽然Monteggia’s骨折在临床上不怎么常见，但是其漏诊率可高达20.8%。 -张兴倜等.实用创伤外科.济南.济南出版社，1999：Add Your Title 桡骨头骨化前，对肱桡关系的判断有误Add Your Title拍片未包括肘关节及肘关节体位不标准，影响对肱桡关系的判断 容易发生错漏诊： 患者不配合检查 如何避免错漏诊：1、摔伤病史+尺骨、桡骨头压痛2、肘关节屈伸或前臂旋转，主动/被动均诱发或加重疼痛3、拍片要求：投照中心在肘关节，包含前臂全长，必要时拍对比片 如何避免错漏诊： 4、肱桡关系的判断： 正位——桡骨头颈轴线不偏出肱骨小头骨化中心的中外1/3交界区 侧位——无论肘关节在屈曲多少度位、桡骨头颈轴线均应穿过肱骨小头中心。5、可疑病例：应积极治疗，按相应孟氏骨折处理。2周后去石膏再次评估，决定是否继续制动。 理由：儿童关节闭合复位上限时间为2周。 治疗： 由于此种损伤兼有骨折与脱位，治疗较为复杂。如果在具体措施上不能两者兼顾，则预后多不佳，已成为骨科临床上一大难题。即便手术复位及内固定，其疗效亦往往难以十分满意。因此，治疗时务必加以重视。需根据患者年龄及骨折情况等不同特点酌情