护理书写演示幻灯片.ppt

63 31 5 、 24h 出入液量应在每日 07:00 总 结，白班于 17:00 小结一次，用蓝 钢笔在“入量”栏内的输液量项目 中书写“ 24h 总结”或“白班小 结”，在口服、鼻饲项目中记录总 结的入量 数字下面用 红钢笔 划双横 线 表示。 32 在“出量”栏内的引流量项目中记 录总结的出量 数字下面用 红钢笔 划 双横线 表示。统计时间不足 24h 的， 按实际时间数记录。出入液量的总 结和小结 不必 在“病情记录”栏内 重复 记录。 33 6 、瞳孔大小记录直径（ mm ）， 对光反射和神志变化在相应栏内用 记录， 不用符号 表示。 34 7 、因抢救急、危、重患者未能及时 书写护理记录的，护士可在抢救结 束后 6h 内据实补记，在“病情记录” 栏内顶格书写，书写前注明“抢救 补记”；记录时间写补记的 实际时 间 ，具体到分钟。 35 危重病人病情记录要求 1 、病情记录应从护理观察的角度动态 和连续的反映患者的客观情况，病情 观察内容避免与医生书写的病历重复。 36 2 、患者转院、转科时，应注明转出、 转入时间及转往某科（院）；转出科 室应简要记录患者目前情况，转科目 的及注意事项；转入科室续写时，不 必间断，应注明“由某科转入”，并 按新入院患者首次记录要求的内容书 写。 37 3 、患者请假离院应经 医师 书面同 意，假条存入病历中，患者擅自离 院，特别时未在病房住宿和拒绝接 受治疗、护理等情况，应注明是否 报告经治（值班）医师，并在（危 重）患者护理记录单中 真实记录 当 时情况。（要求体温单与护理记录 单保持 一致 ）。 38 4 、所有护理记录，不论白天、夜 班一律用 蓝黑色钢笔 书写。 5 、记录中的时间使用 24 小时制， 如上午 9 点 05 分，应记录 09:05. 下 午 02 点 05 分，应记录 14:05 分。夜 晚 12 点整。应记录 24:00 。 12 点过 1 分钟，应记录 00:01. 记录时间具 体到分钟。 39 6 、新入院病重患者首次记录应有 主诉 （代诉）、入院 时间、 入院方式、生命 体征、病情变化、护理措施和效果等。 每班 记录（白班、小夜、大夜） 。 40 7 、病危改病重患者 每日 记录 1 次 病情，连记 3 天，后改为 3 天记录 1 次病情。 8 、病情比较稳定的长期病重患者 每 3 天记录 1 次。 9 、患者出院，转院时，简要记 录出院指导及转院原因。 41 10 、每次记录要写明日期和时间、 签全名。记录时应注意班次之间要 衔接紧密不留空间。 11 、病情发生变化，应随时记录。 病情变化时采取 护理措施及效果 应 随时记录。 42 12 、一般患者给病危病重通知后的 记录 患者于“Ｘ时Ｘ分”病情发生 变化，详细描述病人的病情，给了 何种治疗，何种护理以及抢救经过、 遵医嘱通知病危、病重。若医嘱通 知停病危、病重，只记录遵医嘱停 病危病重，不要记录病情。 43 13 、 若给病人吸氧，导尿，鼻饲、 口腔护理等操作时 ，写清楚操作的 目的，注意事项，以及停止的时间 及效果评价，给的任何护理措施都 要有效果评价，任何操作都要善始 善终。（既有开始的时间，又有停 止的时间） 44 ? 新入病重病人： 患者于 11:00 入院，精神差，主诉（代诉）： 症状＋时间，详细描述现病史，入院方式（平 车推入或步行），详细填写在表格中：病人的 一般情况，包括神志、Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢＰ、瞳 孔、对光反射，肢体活动情况，皮肤情况，有 无各种引流管，若有写清楚是否通畅，并给予 妥善固定，并讲解放置的目的及注意事项，给 予病人的卧位，入院后遵医嘱给的何种治疗， 何种护理（包括心理护理），饮食（禁食、普 食、流食、鼻饲）等，完善相关检查（记录具 体检查），告入院须知。 45 转入记录 患者于Ｘ年Ｘ月Ｘ日Ｘ时Ｘ分以“ＸＸＸ” 诊断，由“ＸＸ”科转入我科，入院方式（平 车，步行），详细填写病人的一般情况包括 : 神 志、Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢＰ、瞳孔、对光反射、肢 体活动情况、皮肤情况、有无各种引流管，若 有写清楚是否通畅，并给予妥善固定，并讲解 放置的目的及注意事项，给予病人的卧位，入 院后遵医嘱给的何种治疗，何种护理（包括心 理护理），饮食（禁食、普食、流食、鼻饲） 等，完善相关检查（记录具体检查），告入院 须知。 46 转出记录 患者 XXX ，于Ｘ年Ｘ月Ｘ日Ｘ时Ｘ分以 “ＸＸＸ”诊断收住我科，在我科给的何种治 疗，何种护理，何种手术等，详细描述病人现 在的病情，患者经过何种检查，今日请“ＸＸ” 科医生会诊，初步诊断为“ XXXX” ，遵医嘱于 XX 点转往“ＸＸ”科进一步治疗，途中注意 输液及病情变化。 47 2010.06.01 16:10 患者已 4 日未排大便，主诉腹胀，无便