社区居家养老服务标准规范.docVIP

01 小区居家养老服务规范 一、基础服务内容 1、居民健康档案建立 建立居民健康档案，做好辖区内居民健康普查。 全乐和医院及下属各卫生服务中心联合开展辖区内健康普查，建立标准化电子居民健康档案、建立老年人身体情况信息表，尤其要为实现老年人在家享受“医养结合”发明条件。 2、健康体检 全乐和医院及下属各卫生服务中心联合，为辖区内60岁以上老人，提供无偿体检。其中全乐机构内全部检测设备均对居民无偿开放，并提供定时、连续健康检测服务（血压检测、体脂率检测、内脏脂肪检测、骨量检测等），为老年人身体健康提供更科学动态检测数据。 3、健康管理 全乐和医院及下属各卫生服务中心联合开展老年人慢病健康管理工作，全乐职员帮助或承接健康管理具体工作，把老年人慢病健康管理工作落地。对辖区内老年人进行个人疾病史、家族史、生活习惯、用药情况、吸烟情况、运动情况、饮食营养情况和心理情况等信息调查、提供连续性健康体检检测，并安排专业人员对老年人进行标准化健康管理，提升老年人身体和心理健康素质。 4、慢病随访（上门服务/电话随访） 全乐配合卫生服务中心进行辖区内居民慢病随访工作。卫生服务中心公共卫生服务任务中，其辖区内居民慢病随访工作可交由全乐承接，全乐指派专业团体（全科医生、护士、康复理疗师、健康管理师、养老护理员等）上门查体、电话回访等工作。 5、绿色就医通道 “绿色通道”实现“老年人优先” 打造15分钟医养服务圈，关键从两个方面推进“医养结合”工作，一是在医院及下属卫生服务中心内设置老年人就医“绿色通道”；二是让全乐居家养老服务中心老年人能经过多个不一样形式取得更为便捷医疗服务。 其中，老人就医“绿色通道”关键是为老年人提供挂号、就医等便利服务，对老年人尤其是高龄、重病、失能及部分失能老人看病就医实施优先照料，在挂号、就诊、化验、收费、取药、住院等窗口设置“老年人优先”标志。 6、教授咨询 医院定时委派教授到全乐居家养老服务中心进行健康咨询、教授讲座、教授会诊等工作。 7、家庭医生签约 全乐和医院合作，开展两种形式家庭医生签约模式。 国家计划内、无偿家庭医生签约基础服务项目，全乐和下属卫生服务中心合作，全乐提供专业团体承接相关工作（如健康档案、上门随访、电话随访、检验查体等）。 对于有深入医疗和健康需求且原意支付额外费用居民，开展包含无偿基础服务全部项目、增加家庭巡诊，诊疗费减免、开通上级转诊绿色通道，预约门诊服务；关键人群家庭包，提供无偿辅助检验、家庭巡诊次数增多；特殊家庭定制包是针对留守老人家庭，我们提供以上服务项目，并增加每个月对留守老人进行访视，定时联络其儿女或监护人将其身体情况进行通知。依据需要为签约服务对象预约上级医院教授门诊，使签约服务对象方便地取得教授诊疗服务。可预约专科和教授名单将定时更新公告。经过健康管理，签约服务对象可得到有针对性健康指导。 8、大病/术后康复 大病和术后康复合作模式有两种。 从“养”到“医”：全乐和医院达成战略合作模式，全乐工作人员对本中心所管理居民均合理引荐医院科室和教授，如老年科、康复科、慢病科、中医科、心内科、内分泌科等。 从“医”到“养”：从医院看病就诊或手术回来居民，全乐养护团体和医院医护团体配合，对居民进行上门探访、上门查体、伤口检验、康复指导等工作。 9、临终关心 全乐和医院合作，开展临终关心项目。因对临终病人来讲，治愈期望已变得十分渺茫，而最需要是身体舒适、控制疼痛、生活护理和心理支持，临终关心目标以由诊疗为主转为对症处理、生活照料和护理照料为主。提升其生活质量是对临终病人最有效服务，临终关心医疗部分由医院医护团体提供，其它部分由全乐寻求合作资源提供对应服务。 10、失能半失能老人护理 全乐依据失能或半失能居民家庭收入和身体情况，对居民需求进行正确分析。 仅需要医护人员定时上门居民，全乐依据居民需求，安排医院医护团体上门。 有条件长久住院或定时住院居民，尤其处于大病康复期、慢性病、易复发病患者等无法在传统养老模式中得到良好照料失能、半失能老人，全乐依据居民身体情况，引导到医院相关科室住院疗养。 二、“医养融合”服务内容 开展项目：医保定点机构、护理险、医养联合体、医养结合试点及推广、医养结合专业人才培养和输出。 1、医保定点机构 全乐和医院合作，争取政策支持，在全乐养老机构内开通医保联网结算功效，把居民养老里护理、中医康复理疗、药品等納进医保里。 2、医养联合体 经过第一阶段和第二阶段合作，全乐和医院能够争取牵头推进陕西省内“医养联合体”，把省内医疗机构和养老机构实施有效对接，并制订相关政策和制度。 3、医养结合试点及推广 医养结合模式已形成，并达成完全复制能力，作为本省“医养结合”经典示范点，加强宣传能力，向全市及全省推广应用。 4、人才孵化 全乐居家养老服务中心作为本省比较优异养老机构，入