神经外科护理诊断及参考措施.docVIP

常见神经内外科护理诊疗及方法 护理诊疗 护 理 措 施 脑组织灌注异常 [相关原因]和脑出血、脑梗塞、脑水肿、颅内高压等原因相关 1、保持室内平静。2、抬高头部15°～30°，头、颈安排呈一直线，不要压迫、扭转颈静脉。如病人有休克 情况予采取休克体位。 3、避免增加胸内压或腹内压原因。4、预防血压忽然改变过大：正常情况下，动脉压上升颅内压也会受人体自动调整机能 影响而上升，如此便会使脑肿胀恶化。 5、预防全身性感染：全身性感染会使心脏输出量增加。6、给高张溶液时注意速度控制，通常应快速滴入。7、合适限制水分输入：过量水分可使细胞外腔膨胀，且头部外伤后因为压力反应使 血浆中ADH浓度升高，脑中水分存留量增加，若水分再不加以限制，极轻易造成颅内压增高。 8、降低体温：头部外伤病人因脑组织水肿或颅内血块压迫，使体温控制中枢调整失调，为了降低代谢需要，所以必需提供部分降低体温护理方法。 二、有颅内压升高、脑疝危险 [相关原因] ⑴脑水肿，使脑体积增大。 ⑵继发性颅内出血。 ⑶脑缺氧，造成脑水肿。 ⑷护理不妥，造成颅内压升高。 1、急性期病人绝对卧床休息，除呼吸、进食、排泄外，其它活动需严格严禁。抬高床头15°—30°。 2、严密监测生命体征，瞳孔和意识状态改变，每1∽2小时1次，或遵医嘱监测并统计。 3、掌握脑疝前驱症状：头痛、呕吐、血压升高，脉搏加紧，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。发觉异常情况，立即通知医师处理。 4、高流量输氧（4-6L/min），以改善脑水肿，并保持呼吸道通畅。 5、遵医嘱按时予脱水诊疗，并亲密观察脱水效果。使用脱水剂要绝对确保快速输入，以达成脱水、降颅压作用。 6、避免护理不妥，造成颅内压升高。 7、对有手术指征者，主动做好一切术前准备。 三、意识障碍 [相关原因] ⑴脑水肿致脑组织发生功效和结构上损害。 ⑵脑缺氧致脑细胞代谢障碍。 ⑶颅内压升高致脑血循环障碍。 1、监测神志，并以GCS评分标准统计病人对外界刺激反应，每0.5-1小时1次。 2、保持病人体位舒适，并给予翻身拍背，每2小时1次。 3、保持呼吸道通畅。 4、预防继发性损伤。⑴以床栏、约束带保护病人，预防坠床。⑵吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口喂饮食，以免引发吸入性肺炎、窒息。⑶病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼天天3次，四环素眼膏涂眼每晚1次，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎。 5、做好生活护理。⑴参考本病躯体移动障碍中相关内容。⑵随时更换尿湿、渗湿床单、床裤。 ⑶翻身时注意保持肢体功效位置。 护理诊疗 护 理 措 施 四、清理呼吸道低效（无效） [相关原因] ⑴气管插管、气管切开或呼吸机作用，使咳嗽、排痰受到限制。 ⑵因意识障碍而不能自行排痰。 ⑶后组颅神经损伤致咳嗽反射障碍。 ⑷卧床使痰液淤积。 1、激励并指导清醒病人咳嗽、排痰。 2、保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。 3、亲密观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔改变每0.5-1小时1次。 4、监测体温每4小时1次。 5、保持呼吸道通畅，预防脑缺氧。⑴随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。⑵翻身时给予拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。⑶吸痰前先吸入纯氧或过分通气，每次吸痰时间15秒，预防脑缺氧。⑷痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，气道湿化或雾化吸入每4-8小时1次，必需时行气道冲洗，以湿化痰液。⑸意识障碍、吞咽咳嗽反射障碍者，备气管切开包于床旁。⑹气管切开者，注意无菌操作，做好气管切开术后护理。⑺给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，预防食物反流入气道。（8）必需时遵医嘱给雾化吸入和湿化给氧，降低分泌物粘稠度。 五、潜在并发症--颅内感染 相关原因： ⑴头皮损伤使屏障功效破坏。 ⑵开放性颅脑损伤。 ⑶脑脊液外漏。 1、指导并帮助病人做好下述预防感染方法：（1）控制探视人数和次数。（2）勿自行抬高引流袋，预防引流管脱出。（3）脑脊液外漏时不可强行填塞。 2、保持头部敷料干燥，随时更换渗湿敷料，头下铺无菌棉垫。 3、亲密观察体温、意识、瞳孔改变，及早发觉颅内感染征象。 4、加强脑脊液外漏护理：（1）亲密观察脑脊液漏部位、色、量、气味，并做好统计。（2）抬高床头30°-60°，使脑组织移向颅底而封闭漏口。（3）立即清除鼻腔、耳道血迹及污垢，预防液体逆流。 （4）定时以盐水擦洗耳道、鼻前庭，然后以酒精消毒，勿填塞和冲洗。（5）不经鼻吸痰、插胃管，以免造成逆行感染。（6）避免咳嗽、喷嚏等高压气流冲击，以免加重漏口损伤。（7）勿用力排便，以免颅内压升高，使空气逸入颅内，引发感染。（8）口腔护理，天天3