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CKD-MBD 的规范治疗 - 解读 K/DOQI 指南 CKD-MBD 概念 以往用语： “肾性骨病”和“肾性骨营 养不良”，未能很好地包含钙、磷代谢 紊乱的内容。 2005 年在国际肾脏病一体化治疗协调委 员会（ K/DIGO ）召开的矿物质代谢及 其骨病的会议上提出统一用语为“慢性 肾脏病的矿物质和骨代谢异常” （ Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder ， CKD-MBD ）。 CKD-MBD 表现 是全身性疾病，常具有下列一个或一个 以上： 1. 钙、磷、甲状旁腺激素（ PTH ）或维生素 D 代谢异常； 2. 骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长 或骨强度的异常； 3. 血管或其他软组织钙化。 CKD-MBD 特点 普遍性 全身性 致残性 间接致死性 - 高磷与高死亡率相关 —— 知晓率低！ 我国目前对 CKD-MBD 的治疗现状： ? 很少早期监测与治疗 大多在严重 SHPT （已经出现骨骼畸形）才开始 使用活性 VitD 制剂 ? 治疗方法、药物剂量、疗程不统一 ? 缺乏严密的监测（尤其是 PTH 等） ? 若 PTH 过度抑制， ABD 随之发生 ? 血钙、磷及 CaXP 过高，转移性钙化发生 ? PTX 未得到普及 Martinez I,Saracho R,et al.NDT 1996,11 Suppl 3:22-28 CKD 病程与活性维生素 D 的关系 高转换骨病 糖尿病、甲旁减、钙、钙三醇、铝 肾性骨病动态变化 磷、甲状旁腺功能亢进 低转换骨病 低 转 运 骨 病 高 转 运 骨 病 SHPT PTH PTH 加重 Ca.P 代谢异常 皮肤搔痒 贫血 神经系统异常 心、血管病变 骨吸收增加，陷窝形成 纤维组织增生 新骨形成也增加 骨痛，骨骼畸形 全身多脏器损害 转移性钙化 继发性甲状旁腺功能亢进症 Secondary Hyperparathiyroidism (SHPT) 继发性甲状旁腺功能亢进性骨病 PTH 对骨的作用－高转运 ? 使破骨细胞数目增加，活性增强，促进 骨的吸收，通过激活骨膜内原始细胞， 加速细胞分解 ? 使成骨细胞增加，成纤维细胞增加，纤 维组织形成 ? 并非所有的慢性肾衰竭病人 ( 包括透析前 或开始透析治疗后 ) 都出现继发甲旁亢， 当 GFR60ml/min 时，可能出现 ? 大约 39% 的透析病人 iPTH 水平在正常值 的 2-3 倍以上。 ? 继发甲旁亢发生的主要危险因素 ? 进入透析治疗时间长 ? 女性 ? 长期高磷血症 ? SHPT 临床表现 常见的症状：中轻度 SHPT 没有症状，重 度可以出现 - 退缩人综合征或 / 和面部畸形 ? 骨痛、关节不适、瘙痒、骨骼畸形 ? 当有转移性钙化如钙沉积在关节周围可 出现关节的炎症、疼痛及僵硬 ? 体征：骨骼触痛 SCI 6.418 分 Sagliker Syndrome: Uglifying Human Face Appearance in Late and Severe Secondary Hyperparathyroidism in Chronic Renal Failure ? SHPT 实验室检查 ? 血清总钙及游离钙通常降低或正常 ? 血清磷水平升高 ? 甲状旁腺激素水平升高 ( 正常值 10-65pg/ml ） ? 骨特异性碱性磷酸酶水平升高 ? 骨钙素（ Osteocalcin ) 水平升高 头颅骨板樟增厚，背景“盐和胡椒”或“虫蛀”样现象 甲旁亢时骨膜下骨吸收 / 侵蚀 异常骨改变 - 骨骼畸形 骨软化及继发性甲旁 亢均可致骨骼畸形 。 骨盆口呈“心形”， 四肢关节干骺端增宽、 骨性关节面呈毛刷状 改变 , 胸廓畸形呈鸡胸 状 ，颌面骨呈“狮面” 样改变 。 SHPT 治疗 ? 降低血磷 ? 纠正低血钙 ? 药物治疗 －活性维生素 D 的应用 ? 介入治疗 －甲状旁腺组织注射酒精或 1,25(OH) 2 D 3 ； 甲状旁腺切除术 ( 次全及全切术加自体移植 ) ? 始终贯穿 充分透析 高血磷症是加剧 SHP 进展的重要因素，控制 高血磷可以延缓、减轻 SHP 的过程 高血磷对机体的不良影响 ? 高血磷可刺激 PTH 分泌 ? 高血磷可刺激甲状旁腺细胞增生 ? 高血磷抑制肾脏 1- α羟化酶活性，拮抗 1.25(OH) 2 D 3 对 PTH 的抑制作用。 ? 高血磷可使 Ca 、 P 乘积增高，当 65 易出现转移 性钙化 ? 限制磷的摄入（奶，豆，内脏，肉，可乐） 磷的摄入： 600-1000mg/d × 7d ＝ 5600mg/W ? 使用磷结合剂 磷的结合剂：国内碳酸钙（含钙 40% ） 醋酸钙（含钙 25% ） （确保合适的剂量及