病历书写基本标准规范.doc

病历书写基础规范 门（急）诊病历书写规范 一、门（急）诊病历基础要求 1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗活动统计。包含病史、体格检验、相关检验、诊疗及处理意见等统计。 2、门（急）诊病历基础内容包含：门（急）诊病历首页（门诊手册封面）、病历统计、化验单（检验汇报）、医学影像学检验等。 3、病历书写客观、真实、正确、立即、完整。 4、病历书写应该使用汉字和医学术语。通用外文缩写和正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。 5、门（急）诊病历书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水，能够使用蓝或黑色油水圆珠笔。 6、实习医务人员、试用期医务人员书写病历，应该由在本医院正当执业医务人员审阅、修改并署名。 7、书写过程中出现错字、错句时，应该根据规范要求更正，并在修改处签署名字和时间。 二、封面内容说明： （一）患者姓名、性别等基础情况由患者或其近亲属填写。 （二）“药品过敏史”以红色字体标明。填写包含：有过敏史填写过敏药品名称或药品不详；无过敏史填写“无过敏史”字样。 三、首页内容说明 （一）新病历首次就诊时，可由患者或其近亲属填写患者基础情况，或接诊医师按封面填写患者基础情况。诊疗过程中发觉新过敏药品时，应增补于药品过敏史一栏，且注明时间并署名。患者第一次来院就诊时，应在新病历首页书写诊疗统计。现病史中诊治经过包含其它医疗机构，应统计其它医疗机构名称及诊疗经过。 （二）急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者，未能立即书写病历，相关医务人员应该在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分统计时间和抢救时间。 （三）辅助检验结果：统计患者就诊前在其它医疗机构或本医疗机构已行检验，统计应包含医院名称、检验时间、项目、检验编号（如CT、病理检验）、结果、有没有汇报单等。 （四）初步诊疗意见：指医师依据患者病史，，体检结果、原有检验结果、诊疗经过作出初步判定，并不是全部检验完成并取得结果后所作出判定。初步诊疗应该按规范书写诊疗病名，标准上不用症状替换诊疗；若诊疗难于肯定，可在病名后加“?”符号，或症状“待查”、“待诊”字样。 （五）诊疗意见：指医师依据患者病史，体检结果，诊疗经过，及所做初步诊疗，决定需进行检验、诊疗。要具体记述处理意见，所用药品要写明剂型、剂量和使用方法。每种药品或疗法各写一行。对患者拒绝检验或诊疗应给予说明，必需时可要求患者署名。应注明是否需复诊及复诊要求。 （六）医师署名：应该签全名，书写工整规范、字迹清楚。 四、续页内容说明 （一）首诊统计：关键包含就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征。必需阴性体征和辅助检验结果、诊疗及诊疗意见和医师署名。首诊统计指患者所就诊疾病在本院为首次就诊，基础内容同首页统计。 （二）复诊统计：指患者所就诊疾病在本院一定时期内再次或数次就诊统计，可在同一专科或不一样；专科就诊，统计中应概括以前诊治经过及疗效。 （三）同一疾病复诊统计：关键包含就诊时间、科别、病史、必需体格检验和辅助检验、诊疗、诊疗处理意见和医师署名。关键i己录上次检验后送回汇报单结果，病情改变、药品反应等，尤其注意新出现症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样。体检可关键进行，复查上次发觉阳性体征，并注意新发觉体征。诊疗尤改变者不再填写诊疗，诊疗改变者则需写诊疗。对拟诊患者，经三次复诊后，尽可能作出明确诊疗。 （四）护理文书：病历由医疗机构保管，护理统计单列，…见护理文书格式对应要求。病历由患者自行保管，护理统计在门（急）诊病历续页中书写，在统计时间后注明“护理观察统计”，只统计客观内容，观察护士署名。 （五）特殊检验（诊疗）及门（急）诊手术知情同意书：特殊检验、特殊诊疗是指含有下列情形之一诊疗、诊疗活动： ①有一定危险性，可能产生不良后果检验和诊疗； ②因为患者体质特殊或病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险检验和诊疗； ③临床试验性检验和诊疗； ④收费可能对患者造成较大经济负担检验和诊疗。 （六）知情同意书：可直接书写在病历首页诊疗意见栏或续页上，如有格式化知情同意书可粘贴在对应病情统计下方空白处。在知情同意书下方续页中统计“已和患者谈话，并取得同意”或“已和患者谈话，拒绝行XX检验（或诊疗）”，要求患者或代理人署名，然后书写处理意见。同时应在“门（急）诊特殊检验（诊疗）、手术通知登记本”登记。 （七）门（急）诊留观统计：应在门（急）诊病历续页中书写，包含时间、病情改变、诊疗处理意见等，遵照谁观察谁统计标准，由护士或医师书写并署名。 五、特殊或常规检验汇报单说明 特殊或常规检验汇报单应由接诊医师根据时间次序自行或指导患者粘贴于汇报单粘贴线处。 六、抢救患者病历统计说明 l、对急诊抢救患者应随时统计抢救情况。抢救统计应包含：抢救日期和时间（正确到分钟），