朔州职业技术学院单招学生健康状况信息登记表.doc

朔州职业技术学院单招学生健康状况信息登记表 （2020年） 姓名： 性别：?男?女 出生年月： 籍贯： 身份证号： 家庭所在地址： 报考志愿：1、 2、 电话（自己）： 监护人/紧急联系人电话： 近14日是否离开驻地：□是 □否 目的地： 来校交通方式： □飞机（班次 ）□火车（车次 ） □汽车（发车时间： ）□自驾 □其他 同行人姓名及联系方式： 实测体温： ℃ 近14日内有无以下情况： □发热?□咳嗽?□流涕?□咽痛?□咳痰?□胸痛?□肌肉酸痛?□关节痛?□气促?? □腹泻?□无上述异常症状 本人抵达学校前14天：? □居住/途径湖北省、北京市）（日期： ），或赴湖北省、北京市旅游（日期： ） □近距离接触过来自湖北省、北京市）或境外的发热伴有呼吸道症状患者（日期： ） □近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似/确诊患者（日期： ）? □居住/途径外地（除湖北省、北京市）（日期： ） 或赴外地（除湖北省、北京市）旅游（日期： ） □其他特别情况（日期： ）? □无上述情形 本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿承担由此引起的一切后果和法律责任。 家长签字： 本人签字： （ 月 日）