食品生产许可申请书[004].doc

— ——PAGE 2— — —PAGE 1—— 食品生产许可申请书 □食品□食品添加剂 □首次□变更□延续 申请人名称： （签字或盖章） 申请日期：年月日 — —PAGE 2—— — PAGE 4— 声明 按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求，本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。 特此声明。 一、申请人基本情况 申请人名称 法定代表人 （负责人） 食品生产许可证 编号 （变更、延续申请时填写） 营业执照注册号 社会信用代码 （身份证号码） 住所 生产地址 联系人 联系电话 传 真 电子邮件 变更事项 （变更、延续申请时填写） 备 注 二、食品安全管理及专业技术人员 序号 姓名 身份证号 职务 文化程度、专业 三、产品信息表 序号 食品、食品添加剂类别 类别编号 类别名称 品种明细 注：具体填写参照《食品分类目录》。 四、食品生产加工场所信息表 序号 生产场点、工艺、工序名称 生产场点、工艺、工序所在地 注：本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。 食品生产主要设备、设施清单 设备、设施 序号 名称 规格/型号 数量 检验仪器 序号 检验仪器名称 精度等级 数量 食品安全管理制度清单 序号 管理制度名称 文本编号 1 进货查验记录管理制度 2 生产过程控制管理制度 3 出场检验记录管理制度 4 食品安全自查管理制度 5 从业人员健康管理制度 6 不安全食品召回管理制度 7 食品安全事故处置管理制度 8 其他制度 食品、食品添加剂生产许可流程登记表 申请企业名称 生产地址 申请事宜 及申证单元、食品品种明细 法定代表人 或负责人 联系方式 电话 手机 申报类型 □新申请 □变更 □换证 生产许可受理单位、 人员及受理时间 单位： 签名： 年 月 日 初审资料上报 人员及时间 单位： 签名： 年 月 日 审查资料移交 审查员及时间 单位： 签名： 年 月 日 现场核查组织部门、 人员及核查时间 单位： 签名： 年 月 日 现场审查合格 资料上报人员及时间 单位： 签名： 年 月 日 发放食品生产许可证日期 领证单位： 领证人（签名）： 年 月 日 注：1.申报资料逾期未能按时报送，予以退回重新申请；2. 申报资料需按照规定规范装订，以便查阅；3.审查员如不能按时完成现场审查，需及时向省局食品生产处说明；4.因路途远、交通不便或其它影响时限的原因，经审查员向省局食品生产处提出，可采取电子影像等方式远程核查企业生产条件。相关文档、图片、影音资料需整理随申报资料一并报送。