《教学查房-感染性休克》.pptVIP

教学查房-感染性休克 目录 病例介绍 讨论与小结 Case 男性，78岁 入院时间：2011-04-12 因“腹痛一天余”入院 入院查体： 生命体征:Bp110/80mmHg HR140bpm 腹部体征：腹部膨隆，腹肌紧张，全腹压痛 反跳痛（+），移动性浊音（+） 诊断性腹腔穿刺：脓性液体 入院诊断 胃窦部穿孔 弥漫性腹膜炎 感染性休克 入院主要处理 急诊手术 剖腹探查+胃窦部修补+腹腔冲洗术 手术 1.5 小时，术中补液 4000ml 多巴胺维持血压，61/39mmHg 术后入ICU处理 留取腹腔引流液及血液标本 积极液体复苏 MAP、尿量、HCT、乳酸目标监测 控制感染：肠穿孔经验性用药→泰能 循环 肾脏 MAP↓43mmHg LAC↑6.5mmol/L DA、NE 腹膜炎体征 尿量减少 Cr 267umol/L ? SvO2 CVP 腹部 感染性休克、急性肾功能不全 休克！ The 12th hour 液体复苏后 Lac 3.5mmol/L MAP78mmHg cvp15mmHg SvO2 ？ 补液量4000 ml，其中包括40g蛋白，800ml血浆。补液后尿量平均大于50 ml/h左右，停用血管活性药物。 复苏目标？ The 24th hour severe SIRS及器官功能损害加重 severe SIRS ：T 38.5℃（腋下） HR 110bpm WBC1.38×109/L， N78.2% 急性肾功能衰竭：Cr 235umol/L，尿量小于 25 ml/h 持续CRRT治疗两天 1 用药 3d 编号 抗生素 剂量 用法 给药方式 1 泰能 1.0 q6h ivgtt 2 舒普深 2.0 q8h ivgtt 抗生素用药情况表 7d 15d 注：用药 停药 1 1 二重感染 起 效 1 2 两周后发生二重感染：曲霉菌 鲍氏不动杆菌 d7病情好转 循环稳定：血压平稳，心率85bpm，无组织灌注不足表现； 腹部体征：软，腹内压由开始20cmH2O下降至10cmH2O； 肾功能：明显好转，尿量2400ml/d以上，肌酐逐步下降； SIRS：体温、心率及血象回归正常，无明显炎症反应。 病情再度恶化 感染及器官功能加重（ d14 ） 感染：T ↑（39.3℃），WBC↑（14.7×109/L，N 92.2%） 休克：依赖液体复苏及DA+NE ARDS：氧合指数小于200mmHg 肾功能不全：尿量再度减少，肌酐逐步上升 目录 病例介绍 讨论与小结 感染性休克病人ICU治疗的问题讨论 感染性休克：集束化治疗原则 液体复苏：复苏目标 血管活性药物：应用原则 感染性休克集束化治疗原则 明确诊断后，立即在短期内（如6――24小时）内完成。 1、 早期血清乳酸水平测定 2、 抗生素使用前留取病原学标本 3、 急诊3小时内，ICU在1小时内开始广谱抗生素治疗 4、 如果有低血压或血清乳酸﹥4mmol/L,立即给予液体复苏（20ml/Kg），如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持MAP ≥65mmHg 5、 持续低血压或血乳酸﹥4mmol/L，液体复苏使中心静脉压（CVP）≥8mmHg，中心静脉压血氧饱和度（ScvO2）70﹪； 6、 积极控制血糖； 7、 糖皮质激素的应用； 8、 机械通气患者平台压＜30cmH2O； 9、 有条件医院可使用活化蛋白C。 液体复苏治疗的目标 严重感染与感染性休克早期复苏应达到 1)MAP（平均动脉压) ≥65mmHg ： 2)中心静脉压8~12mmHg 3)中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度SvO2 ≥70%。 4)尿量恢复≥ 0.5/kg/h 5)血乳酸水平下降 严重感染与感染性休克时应该监测动脉血乳酸及乳酸清除率的变化。 6)皮肤灌注良好 7)意识清楚 血管活性药物治疗 应用指征：1、充分液体复苏后平均动脉压仍 小于60mmHg； 2 、虽然血压正常，仍存在内脏 器官缺氧。 药物选择：1、去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感然 性休克首选药物；