内科学 心力衰竭 心力衰竭临床案例.docxVIP

临床案例 患者：男，72岁。 主诉：间断胸闷、气喘1年，再发加重半月。 现病史：患者1年前无明显诱因出现活动时胸闷、气喘，无咳嗽、咳痰，休息后可缓解，在 我院检查提示胸腔积液，住院治疗后症状缓解出院，半月前，再次出现胸闷、气喘，不能平卧，伴纳差，腹胀，于2016-09-05来我院门诊就诊，查心脏彩超提示:LA:45mm LV:67mm EF:43%，左室前壁及前间壁活动幅度减低，二尖瓣中度关闭不全，胸部CT提示双肺渗出性病变，心影增大，双侧胸腔积液，建议住院治疗，患者拒绝，在当地诊所输液(具体不详)，效差，今为进一步治疗遂来我院就诊，门诊以“心力衰竭”为诊断收住我科。自发病以来，神志清晰，精神可，食欲正常，睡眠正常，大便正常，小便正常，体重无减轻。 既往史：无高血压病史，无糖尿病史;无其它相关疾病;无输血、献血史;无外伤、手术史:无“肝炎”、“结核”等传染病史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于河南，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘 区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，吸烟史30余年，平均40支/天、饮酒史30余年，平均5两/次，均己戒1年，无冶游史。 婚育史：22岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦。 家族史：父母已故，死因不详;1兄5姐1妹体健;4子2女体健;否认家族遗传病及传染病病 史。 体格检查：体温36. 5℃，脉搏87次/分，呼吸24次/分，血压114/62mmHg。患者神志清楚，表情自如，自主体位。呼吸急促，双肺呼吸音清晰，双肺、下野闻及明显湿啰音，无胸膜摩擦音.心前区无隆起，心尖搏动未见，心相对浊音界扩大，心率95/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，A2P2，心脏瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，无心包摩擦音。无周围血管征。双下肢无浮肿，四肢肌力未见异常、肌张力未见异常，生理反射正常，病理反射阴性。 辅助检查：心电图示：心房纤颤，频发室性早搏。心脏彩超示(2016-09-05于我院):LA:45mm LV:67mm EF:43%左室前壁及前间壁活动幅度减低，二尖瓣中度关闭不全。 实验室检查：肌钙蛋白：0.01ug/L， NT-proBNP：4296ng/L。 初步诊断: 1.心力衰竭 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 心律失常 心房颤动 频发室性早搏 诊疗计划：1.无禁忌症情况下给予扩血管及或利尿、强心等治疗;2.针对病因治疗，消除诱因及对症支持治疗;3，无禁忌症情况下逐渐加用神经体液因子异常激活拮抗剂改善心室重构;4.积极预防及治疗并发症及伴发疾病;5.完善相关辅助检查如三大常规、血生化、胸片、心脏彩超、NT-ProBNP等以指导治疗;6.低氧血症时给予吸氧、可行心电监护，必要时应用呼吸机，嘱患者休息、限盐、控制入液量等，向患者家属交代病情随时可出现猝死、恶性心律失常、病情进展恶化、栓塞、出血、肝肾功能异常、电解质紊乱、酸碱失衡等并发症。