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高处作业许可证 施工单位（部门）： NO: 申请人 申请时间 现场安全负 作业地点 责人 作业高度 登高类别 登高人员 监护人员 涉及的其他 特殊作业 登高作业 年 月 日至 年 月 日 时间 危害辨识 温度□粉尘□毒物□易燃物□温度□风力□阴雨□其他□ 序 高处作业安全措施 选项 确认人 号 1 作业人员身体条件、着装符合要求 对患有职业禁忌症、疲劳过度、视力不佳、酒后人员及心理状态不 2 佳等，不准进行高处作业 人员上岗前应检查所有的工具和设施，按要求穿戴全身式安全带、 3 安全帽，防滑安全鞋，安全带高挂低用； 高处作业所使用的工具、材料、零件等必须装入工具袋，上下时手 4 中不得持物 高处作业与其他作业交叉进行时，上下垂直作业面的工作应错开时 5 间分别作业，若必须同时进行作业时，须采取安全可靠的隔离措施； 作业使用的脚手架、防护板、安全网应按照相关安全规程搭设；梯 6 子、绳子符合安全规定； 7 高处作业过程中，严禁上下抛掷物品 8 作业人员在石棉瓦等不承重作业所搭设的承重板稳定牢固； 9 夜间作业必须有充足照明； 1 上海********有限公司 / 2 10 30 米以上高处作业配备通讯、联络工具； 六级以上大风以及暴雨、雷电、浓雾等恶劣天气情况时不准室外高 11 处作业 12 高处作业过程中，严禁上下抛掷物品 高处作业区域，应设围栏和警告标志，禁止行人通过和在起吊物件 13 下逗留 作业结束后应及时清理作业现场，特别注意工具/材料遗留在高处而 14 掉落伤人 15 其他需采取的安全措施 施工单位负 审批意见： 责人 审批人签名： 年 月 日 审批意见： 行政人事部 审批人签名： 年 月 日 动火区域部 审批意见： 门 审批人签名： 年 月 日 审批意见： 安全部门 审批人签名： 年 月 日 1、此证适用于登高作业时使用。 2、此证统一由施工单位 （部门）申请，一式两份，登高作业人员 （施工单位）、公 司安全部门各持一份。 3、施工单位负责人在确认现场安全措施落实后，方可签字批准，并进行下一级的 申请工作。因安全措施未落实导致事故的，施工单位负全部责任。 4、登高作业时间、地点一经确定，不能随意变动，如需变动，必须从新审批。 5、施工单位监护人和安全负责人必须坚守岗位，对登高作业进行全过程的监督， 附 发现异常立即停止作业，下班和作业后必须清理现场，不影响施工区域生产活动或 件 通行。