上消化道出血作业流程图.doc

急性上消化道出血 急性上消化道出血 准备气管插管 补液 复苏 置胃管 试验室检验：血型、合血、血凝、血常规（红细胞压积） 病史：肝功效衰竭、酗酒、溃疡病、NSAID摄入史 大出血不能行胃镜检验 监护 静脉滴注H2受体阻制剂/PPI 置尿管 手术诊疗 胃镜检验 考虑下消化道出血（另图-5） 静脉曲张 另图-2 贲门撕裂 内镜诊疗 胃粘膜出血 出血性胃炎 内科诊疗：H2阻制剂，PPI，止血剂 成功 失败 手术 胃十二指肠溃疡 近期出血征象：红癍征 无 收入一般病房，口服PPI，评定可否出院 生命体征是否平稳 出院 服药清除HP 口服PPI 门诊随访 是 否 有血块附着时将其清除 内镜诊疗： 电凝止血或硬化剂注射 止血成功 ICU诊疗 静脉注射PPI 72小时（80mg静推+8mg/小时维持） 是 否 手术诊疗 常规检验有没有再出血 无 有 转入一般病房 注：NSAID：非甾体类抗炎药 PPI：质子泵抑制剂 HP：幽门螺旋杆菌 图1 上消化道出血诊治步骤图 急性 急性门静脉高压出血 补液复苏+洗胃 静脉应用抗生素；应用生长抑素或奥曲肽、加压素 内镜检验 食道静脉曲张出血 胃底静脉曲张出血 急症内镜套扎、注射硬化剂 出血停止 出血不停或再次出血 3-5天奥曲肽； 7天抗生素； 10-14天后复查胃镜，必需时再次套扎。 再次内镜套扎、注射硬化剂 出血仍不停 三腔管压迫或药品临时止血 低危患者 高危患者或拟行肝移植者 门腔静脉分流术（活动出血） 远端脾肾静脉分流术（无活动出血） 食道横断术 断流术 TIPS 药品诊疗* 出血停止 出血不停 尽早采取诊疗方法 低危患者 高危患者或拟行肝移植者 门腔静脉分流术（活动出血） 远端脾肾静脉分流术（无活动出血） TIPS TIPS TIPS：Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt 经颈静脉肝内门-体静脉分流术 *：包含β受体阻制剂、硝酸酯类、α2肾上腺能受体阻制剂、安体舒通及可可碱 图2 门静脉高压出血处理 近期静脉曲张出血 近期静脉曲张出血 肝硬化 肝功效C级 肝硬化 肝功效A、B级 药品诊疗禁忌、不能耐受剂 套扎±β受体阻制剂±硝酸酯类 TIPS并拟行肝移植 否 是 每六个月行内镜套扎一次 β受体阻制剂±硝酸酯类，并可考虑联合套扎 诊疗失败或无效 肝功效失代偿：TIPS 肝功效代偿：手术分流、断流 图3 门静脉高压再出血防治 不明原因胃肠道出血 不明原因胃肠道出血 侵袭性检验：包含血管造影，红细胞闪烁显影 间断或少许出血 复查内镜 诊疗 活动出血 大量 考虑外科手术 补液诊疗后血流动力学稳定 阳性 阳性 诊疗 阴性 胶囊内镜 小肠镜 阳性 诊疗 阴性 CT和/或美克尔憩室扫描和/或动脉造影 阳性 诊疗 阴性 手术探察，术中肠镜 图4 不明原因胃肠道出血诊疗步骤图 缺铁性贫血 缺铁性贫血 便潜血阳性 EGD 结肠镜检验 胃肠道症状 否 有 结肠镜检验 若为阴性行EGD检验 隐性消化道出血* 阴性 若症状连续 阴性 若症状连续 若缺铁，行铁剂诊疗试验 阳性 无效 检验小肠：小肠镜、胶囊内镜、小肠造影 阴性 复查贫血原因 再次检验消化道 其它诊疗方法 CT、美克尔憩室扫描及血管造影 病史、体检 上消化道出血症状：EGD 下消化道出血症状：结肠镜检验 胃肠道症状 无 有 结肠镜 阴性 阳性 针对诊疗 随访 若症状连续再次检验胃肠道 阴性 阳性 针对诊疗 EGD 阳性 阴性 阴性 阴性 随访，确保除外缺铁性贫血*：只有经过便潜血试验才能发觉消化道出血；或因为长时间出血表现缺铁性贫血。 随访，确保除外缺铁性贫血 EGD：esophagogastroduodenoscopy，食道、胃、十二指肠镜检验 图5 隐性消化道出血诊疗步骤图 间断少许出血 间断少许出血 置胃管和/或胃镜检验除外上消化道出血 直肠镜检验除外直肠出血 诊疗明确 选择性肠系膜血管造影 诊疗不明确 急性下消化道出血 急症结肠镜 连续大量出血 动脉栓塞或血管收缩剂 外科手术切除 诊疗明确 诊疗不明确 针对性诊疗 小肠检验： 小肠镜检验 胶囊内镜 CT 99锝标识红细胞扫描 肠道造影，美克尔憩室扫描 图6 急性下消化道出血诊疗步骤图 参考文件 Sabiston Textbook of Surgery Gastroenterology Clinics of North America New England Journal of Medicine