中国颈动脉内膜剥脱术指导标准规范.docVIP

（20XX）中国颈动脉内膜剥脱术指导规范 文章起源：20XX中国脑卒中大会 20XX年5月8日，在国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会和中华预防医学会主办20XX中国脑卒中大会上，由国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会编订“脑卒中防治系列指导规范”揭开了面纱。以下为《中国颈动脉内膜剥脱术指导规范》。 制订者：国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会脑卒中防治系列规范指导编审委员会 主任委员：王陇德院士 颈动脉狭窄是造成脑卒中常见病因之一，早在上世纪 50 年代开始，颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）已被视作诊疗颈动脉狭窄、预防卒中有效方法，但在中国开展较晚，所以，组织制订中国颈动脉内膜切除术指导规范，其目标在于规范、科学开展手术，并帮助更多医生稳妥地开展 CEA。 一、颈动脉狭窄基础和临床 为了安全有效地诊疗颈动泳狭窄，有必需对颈动脉狭窄相关基础和临床知识有所掌握，作简明概括。 ◆ 病因：关键病因是动脉粥样硬化，也有小部分是因为大动脉炎、纤维肌肉结构不良、放疗后纤维化等，这些少见原因所致颈动脉狭窄不适合作 CEA。 ◆ 病理：颈动脉粥样硬化关键累及颈内动脉起始部及颈内、外动脉分叉处，可含有斑块内出血、纤维化、钙化等原因引发多种动脉粥样硬化病理特点。 ◆ 发病机制：可能多个机制，包含 1）动脉栓塞：局部血栓、胆固醇结晶或其它碎屑落造成栓塞；2）急性闭塞：斑块破裂造成急性血栓形成；3）低灌注缺血：重度狭窄或闭塞造成血流动力学障碍。 ◆ 临床表现：定位表现包含对侧肢体肌力弱、感觉异常或丧失，同侧单眼盲或视觉 - 空间能力异常，和同侧同向偏盲等。含有这些定位症状患者能够称之为症状性颈动脉狭窄，其它临床表现包含头晕、头昏，或反应迟钝、记忆力降低，甚至认知功效障碍等，仅有这些非定位体征患者被视作无症状性颈动脉狭窄。 ◆ 辅助检验：确定诊疗有赖于有效辅助检査。全脑血管造影仍是诊疗金标准和 CEA 评定方法：CT 血管成像（CTA） 也含有相同优势；颈动脉超声在有经验医院能够取得很好结果，但需要严格质控评价；磁共振血管成像（MRA）即使也能够取得很好图像质量，但非强化 MRA 特异性相对较差。不管何种检査方法，尤其强调不应只进行颈动脉检验，其它脑供血动脉和颅内血管也必需检査给予评价。 ◆ 诊疗：提议采取“侧别 / 症状是否 / 狭窄度”组合方法做出规范诊疗，比如左侧症状性颈动脉重度狭窄；其中，狭窄度推荐根据 NASCET 方法测量。 ◆ 颈动泳狭窄诊疗 ◢ 药品诊疗：包含抗血小板聚集、控制危险原因等，具体内容参见国家卫生计生委其它相关指导规范。 ◢ 颈动脉内膜切除手术（CEA）：仍然被视作诊疗颈动脉狭窄首要选择，技术细节详见后面内容。 ◢ 颈动脉支架血管成形术（carotid artery stmting，CAS）： 通常被认为是 CEA 有效替换方法，即使和 CEA 对比仍存在争议，但在中国确实得到广泛开展，具体内容见国家卫生计生委 CAS 指导规范。 二、CEA 理论基础 ◆ 手术时机：在短暂性脑缺血发作（TIA）或卒中 2 周内进行干预，可降低卒中复发风险，但也有增加再灌注损伤 可能，推荐术前使用磁共振弥散技术排除新生脑梗死可能，这么对降低再灌注损伤机会有帮助。 ◆ CEA 临床证据：临床试验证实，对于症状性患者，CEA 使重度狭窄患者 2 年卒中率降低 17%，使中度狭窄患者 5 年卒中率降低 6.3%，均含有预防意义，对于无症状患者，CEA 使重度狭窄患者卒中率降低 10%，一样含有预防意义。 ◆ 手术适应征：因为中国没有相关循证医学证据，所以大部分采取国外相关指南。 ◢ 症状性患者：6 个月内有过非致残性缺血性卒中或一过性大脑缺血症状（包含大脑半球事件或一过性黑），含有低中危外科手数风险；无创性成像证实颈动脉狭窄超出 70%，或血管造影发觉狭窄超出 50%，且预期围手术期卒中或死亡率应小于 6%。 ◢ 无症状患者：颈动脉狭窄程度大于 70% 无症状患者， 且预期围手术期卒中或死亡率应小于 3%。 ◢ 慢性完全性闭塞患者：鉴于该类患者卒中发生率可能并不高，指南并不推荐对该类患者行 CE A 诊疗，但多年来部分中心闭塞再通尝试似乎有所帮助，所以，提议仅在下述情况下尝试闭塞再通诊疗：症状性患者；脑灌注影像证实闭塞侧大脑半球展现血流动力学障碍；仅在有经验中心或医生实施；提议在严谨前瞻性临床试验中实施。 ◆ 在现在药品诊疗效果越来越好情况下，应该愈加严格手术适应证，其它原因不提议作为手术指证。 三、CEA 相关诊疗 ◆ 围手术期诊疗 ◢ 抗栓诊疗：推荐围手术期单一抗血小板诊疗，降低血栓形成机会；术中在动脉阻断前给肝素抗凝，并无固定剂量推荐，术中监测活化部分凝血活酶时间（APTT）或依据体重确定剂量均可，不推荐肝素