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我是怎么读医案的 路金华 医案是医生治疗疾病时辨证、立法、处方用药实践经验 的记录。早在汉代，名医淳于意就创写了自己治疗的 25 例医案，当时称为“诊籍” ，记有患者姓名、地址、职业、病 理、辨证、治疗、预后等。从此后世医家群起效尤，如《临证指南医案》、《丁甘仁医案》等，也有专门编选古今名家医 案者，如《名医类案》 、《续名医类案》 、《柳选四家医案》等。数千年来，前人流传下的医案极其丰富，是祖国医药学的宝 贵财富。阅读和研究医案，不但可以丰富临床诊疗知识，指导临床辨证和处方用药，并可进一步发掘祖国医药学的珍贵 遗产，是继承和发扬祖国医药学的一 ;项重要措施。 现就如何读医案谈谈个人的粗浅体会。 一、博览有益 南通市中医院陈继明老中医，宗“博览有益”之旨，阅 读了大量古今医案， 获益匪浅， 他说 :“医案之众， 颇难阅遍，惟博览有益。饭后茶余，皆可随手翻阅，可以开阔眼界，大致内容亦可在脑里留下印象，如逢读到引人入胜的奇法妙 方，可酌做记号，以便日后查阅。 ”博览医案的好处在于无需花费过多时间，却有较广泛的接触面，其中一些好的治法和案例；常会给人留下较深印象，临证倘遇难证，效其法， 1 即可获效。如一男性患者，年三十余，数月来，头发日渐脱落，渐成秃顶，临诊时，我忆及《岳美中医案》有治发秃之 案，是用单味茯苓 500-1000 克，研为粉末，服二次，睡次 6 克，温开水冲服， 长服有效， 即嘱患者如法服之， 未及两月， 发即丛生。又治一不寐患者，患病逾年，夜仅寐 2-3 小时， 曾服中西药均周效，临诊时，尚有脘痛且胀，大便 1 天 2 一 行，腹痛则欲泻后痛缓等诸候。据其脉证，当属“胃不和则卧不安， ”思及曾阅医案治不寐曾有数例均以调理肝脾收效，遂投以痛泻要方合二陈汤加昧，旬日即效。所以，博读医案，对临床治病常有不少启发，但更重要的是吸取前人处方用药经验，学习其辨证方法和医案书写法。一般不宜过早 博览，待于临床中取得了一些临证的感性认识， 再逐步多读。二、选择精读 对初学者来说， 《名医类案》 、《柳选四家医案》 、《寓意草》、《临证指南医案》 、《丁甘仁医案》 及《蒲辅周医案》 、《岳 美中医案》等都较好。近人名家所著《内科临证录》 ，其文法之优美，用药之精湛，亦可供初学者效法之。更重要的是根据自己选定的学科精读相应的医案，如搞肝病的精读《关 幼波医案》等等。如何精读呢 ?华轴云在谈《临证指南医案》 读法时曾说过 :“此案须知看法，就一门而论，当察其病情、 症状、脉象各异处， 则知病名虽同而源不同矣。 此案用何法， 彼案另用何法，此案用何方，彼案另用何方，从其错综变化 2 处细心参玩。更将方中君、臣、佐、使之药，合病源上细细体会，其古方加减一、二味处尤宜理会。其辨证立法处，用标记 志出 ，则了一如指掌矣。 ”华氏之言，甚有教益。我觉得，精读医案，似可从以下几方面着手。 1.认真分析辨证立法的关键 无论是读古医案，还是近代医案，首先必须认真分析一下作者对一个病辨证的方法，辨证的关键。中医的辨证方法很多，固然需要四诊合参，但总得有个着眼点，即所谓辨证的关键，是在分析其辨证方法的基础上分析其辨证的关键所在。例如下案 : 熊某某，女， 32 岁，工人。初诊， 1961 年 5 月 13 日，《内经》云 :“风寒湿三气杂至，合而为痹也”今遍体疼痛， 无转动摇移之状，有形寒恶风之症。此乃寒气所胜属于痛痹之类。近感风邪，客于肺胃，以致咳嗽鼻塞，胸胁作痛，纳 谷欠香。 舌苔薄腻， 质有紫红之状， 脉沉细。 气阳两虚已著，今拟桂枝附子汤祛寒化湿以治其本，二陈汤和胃化痰以治其标。 (《内科临证录·张耀卿医案》 ) 上案是一痹证，张氏辨属痛痹，用桂枝附子汤，依据何 ?该案的辨证关键当是 “遍体疼痛， 无转动摇移之状， 有形寒恶风之症。 ”“寒气胜者为痛痹。 ”寒气胜者，疼痛剧烈，部位不移， 遇寒则甚， 得热痛减也。 由上述分析， 尚可得知，在读案之前，应有扎实的中医理论基础。任何疾病，其发展 3 变化，都有其“常” ，而后方有所“变” 。只有知常，方能达变。 此外，掌握和体会前人的立法关键，常常可以把握其治 疗特点，进而探索其学术特点。如 :肝阳盛，肝阴虚，吸引及 肾，肾亦伤矣。益肝体，损肝用，滋养肾阴。使水木相荣， 病当自愈。” (《柳选四家医案·静香楼医案》 ) 综观是案，显系一例肝阳亢盛而出现血证者，因方中所 投小蓟、血余、茅根诸药皆止血之味。柳氏按语中亦云 :“此必因肝火而见血者。 ”该案立法关键在何处呢 ?参玩案语，分 析方药，可知当为“水木相荣，病当自愈。 ”故处方首列即滋肾水之生地， 阿胶亦见滋肾阴之功。 所以从分析立法关键，尚可找出一些规律性的东西。 2.细心领会处方用药的特点。 在阅读介绍前人学术经验的文章时，常见某医家喜用某