全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查基础手册.docVIP

20XX年全国抗菌药品临床应用专题整改活动 督导检验手册 卫生部医政司 20XX年10月  目 录 第一章 抗菌药品临床应用专题整改活动督导检验评分表 教授点评意见表 经典病历记录表 第二章 抗菌药品临床应用专题整改活动督导检验方法 第三章 抗菌药品临床应用专题整改活动督导检验病例抽取方法 第四章 附件 附1：I类切口手术名称和ICD-9-CM3对应编码 附2：按医院类别抽样手术名称及分类 附3：根据手术部位抽样具体手术名称 附4：20XX年全国抗菌药品临床应用专题整改活动督导检验现场考评试题格式 第一章 20XX年全国抗菌药品临床应用专题整改活动督导检验评分表 （加分制，总分300分） 省（自治区、直辖市） 医院　检验时间： 年 月 日 检验人： 　总分　　 关键检验项目 检验内容 具体情况 得分 （一）医疗机构抗菌药品临床应用管理情况 (100分) 1.1抗菌药品临床应用管理基础情况（22分） 1.1.1设置抗菌药品管理工作组，建立完善工作机制，保障工作顺利开展。(4分) 抗菌药品管理工作组组成合理,符合要求。(1分) 医务、药学等各部门职责分工明确，落实责任制，工作机制含有操作性。(1分) 组织开展工作并有具体统计。(1分) 将抗菌药品临床应用情况纳入医师、药师职称晋升、评先评优、定时考评、收入分配、绩效考评体系，有具体落实措施。（1分） 1.1.2医疗机构关键责任人和临床科室责任人签署抗菌药品合理应用责任状。 全部临床科室均已签署责任状。(1分) 责任状指标设定科学，能够结合20XX年责任状情况连续改善。(1分) 对各临床科室20XX年责任状完成情况有考评、有评定、有干预方法。（3分） 1.1.3严格医师抗菌药品处方权限和药师抗菌药品调剂资格管理。(8分) 对医师或药师培训并考评合格后，授予对应等级抗菌药品处方权限和调剂资格。（1分） 处方权和调剂资格授予有正式文件。（1分） 有落实处方权限和调剂资格管理对应方法，含有可操作性。（1分） 抽取5名临床医师进行现场考评，考评合格。（5分） 1.1.4建立抗菌药品临床应用情况排名、内部公告、汇报、诫勉谈话和奖惩制度。(5分) 20XX年上六个月本机构限制使用级和特殊使用级抗菌药品使用情况向上级卫生行政部门汇报情况。(1分) 对临床科室抗菌药品使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并给予内部公告。（1分） 对有显著不合理使用医师进行批评教育，诫勉谈话或采取对应处罚方法。（1分） 对合理使用抗菌药品行为采取对应奖励方法。（2分） 1.2抗菌药品临床应用管理支撑体系建设（16分） 1.2.1感染性疾病科建设。(6分) 有独立感染性疾病科建制，配置感染性疾病专业医师，明确工作职责。（2分） 感染性疾病科医师参与临床抗菌药品使用会诊工作，有统计。（2分） 参与医院抗菌药品管理工作，有统计。（2分） 1.2.2临床药师制建设。(6分) 配置一定数量专职临床药师，三级医院不少于5名，二级医院不少于3名。（2分） 临床药师参与所在病区抗菌药品诊疗方案、用药医嘱审核和不合理用药干预、对患者用药教育等临床应用相关专业技术支持和管理，并有统计。（2分） 参与医院抗菌药品相关管理工作，如：抗菌药品品种和品规遴选临床应用合理性评定和会诊，并有统计。（2分） 1.2.3临床微生物室建设。(4分) 临床微生物室开展病原微生物涂片、分离培养、判定和药敏试验等工作，立即正确地出具汇报，检验质量符合质控要求。（2分） 有专员负责和临床沟通，参与抗菌药品临床应用管理，为临床抗菌药品合理应用提供咨询、培训等技术支持，有工作统计。(2分) 1.3抗菌药品临床应用管理工作情况（35分） 1.3.1严格落实抗菌药品分级管理制度。 制订本机构抗菌药品分级管理目录，并向核发其《医疗机构执业许可证》卫生行政部门立案。（1分） 本机构抗菌药品分级管理目录是否符合省级分级管理目录等相关要求。（2分） 不一样等级抗菌药品处方权限相关管理制度含有可操作性，落实情况良好。(1分) 特殊使用级抗菌药品会诊人员资质认定规范，会诊步骤含有可操作性，门诊不使用特殊使用级抗菌药品，落实情况良好。（4分） 1.3.2抗菌药品品种遴选和数量限定情况。（11分） 抗菌药品品种数符合要求要求，并向卫生行政部门立案。医疗机构抗菌药品品规数量超出要求，应该严格推行立案程序。（此条不合格，1.3.2大项不给分）（3分） 抗菌药品供给目录品种、品规结构科学合理，符合要求。（3分） 头霉素类、三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和深部抗真菌类抗菌药品品规数量符合要求，任何一项不符合不得分。（3分） 目录外药品临时采购管理符合要求，并按要求向卫