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重视细节管理降低护理风险 风险管理——老话题  医院安全 ——医院管理工作重点  最终目标 ——保障患者安全  当今社会、经济、法律环境发生巨大变化 ——“医疗风险无处不在”  护理模式的转变，新技术、新业务的推广应用， ——护理风险也随之加大。 拔一颗牙送了一条生命  某医院给一患者拔牙（患者以往有凝血功能障碍 史），术前没有了解患者病史，也没有做任何检查， 拔牙后患者出血不止，急送住院抢救，医嘱立即输 氧、抽血交叉备血。所在病房备用氧气已空，立即向 其他科室借调，所借科室氧气推车坏了，又去换氧气 推车；而血库工作人员也正好窜岗离开了值班室，一 来二去耽误了时间，最后失去了抢救时机。 细节—可以悲痛，不可原谅 可以悲痛，不可原谅 哪个环节