外科学-总论课件：腹腔镜手术技术培训课程.ppt

手术注意要点（一） 准确的入路性 首先进入十二指肠三-四段交界处的胰十二指肠 前筋膜间隙， 保证手术平面的准确，保证右半 结肠全系膜切除（TMCE,Total MesoColon Excision） 根治性(由内向外，先处理血管) 胰十二指肠前筋膜与右Toldt筋膜完整切除，保 证右结肠系膜内转移淋巴结及癌结节不致残留，防止术后局部复发 胰十二指肠前筋膜 腹腔镜右半结肠癌根治手术（D2） 手术注意要点（二） 中转开腹时机把握 癌肿侵犯周围脏器且较固定、广泛粘连、 肥胖及术中出血，特别是有无侵犯右髂 血管、输尿管及十二指肠水平部 手术探查阶段要确定是否转开腹，以免 花费长时间分离后再又中转开腹 腹腔镜直肠癌根治技术（Dixon、AR） TMETotal MesoRectumn Excision 针对中下段直肠癌 保肛手术 降低局部复发率 提高根治效果 TME 技术既反映手术者腹腔镜技术水平，又体现手术者肛肠外科专业理论水平 TME要求 直肠肠管切除至少距离肿瘤下缘2cm 直肠系膜切除至少距离肿瘤下缘5cm 切除过程保证直肠系膜完整地切除 腹腔镜TME的优势 (1)腹腔镜的放大作用 可放大局部视野 盆筋膜脏、壁两层之间疏松 组织间隙的判断和入路更为 准确 (2)运用超声刀作锐性切割 能更完整地切除含脏层盆筋膜在内的直肠系膜 (3)腹腔镜可抵达狭窄的小骨盆内 对盆腔神经丛的识别和保护作用更确切 腹腔镜TME的操作要点(一) 准确判断进入盆腔脏层、壁层间隙 注意下腹下神经与直肠系膜的附着点 由系膜最后点进入，逐步向左右两侧盆壁扩大 拉挺直肠，充分紧张系膜间隙 为达到TME的要求，建议直肠后间隙游离 尽量低，达到肛尾韧带水平或以下 直肠前间隙（Denonvillier)的进入同开 腹手术相同，注意直肠左右两侧的精囊 后血管（阴道后壁血管） 超声刀切断直肠侧韧带须耐心，勿拉扯 腹腔镜TME的操作要点(二) 腹腔镜直肠癌根治手术 手助器的作用 提供给外科医生与开放手术同样的触觉 用手进行拨开、触诊和切割 改进美容效果 与单纯腔镜手术的恢复效果相同 即刻的止血 常规腔镜结肠切除术同手助腔镜结肠切除术相比较的随机实验 Surg Endosc (2002) 16: 234-239 HALS使手术进行时遇到的困难简单化 用HALS转换成开腹手术的比例更低 7% vs. 23% 成本相似 结果相同 用手助的腔镜手术和标准的腔镜手术做结直肠手术的对比：随机实验。 Surg Endosc 2000 Oct;14 (10) 896-901 HALS 保留了微创手术的临床益处并能使外科医生的手术变得容易 医生保留了触摸的感觉并提高手和眼的协调 手助式腔镜手术 (HALS)：一种对复杂的腹腔镜手术有用的技术 J Laparosc Adv Surg Tech A 1998 Jun; 8 (3): 143-50 将非支配手进入腹腔 快速的探索，分离，确定重要脏器，保持触觉 用手无创伤地触摸，操纵器官，确认血管，钝性分离，用手指压迫出血的地方 用较少的穿刺孔及器械 容易学 美国的手助式腔镜手术： 概述 Semin Laparosc Surg 2001 Jun; 8 (2) 96-103 HALS 被发展作为填补开放手术及单纯的高级腔镜手术的桥梁 使用包括“需完整的标本”，复杂的腔镜手术，防止中转开放手术，克服技术上的障碍 THANKS 腹腔镜手术常用设备 一、基本外围设备： 高清晰度摄像与显示系统 全自动高流量气腹机（40L/min） 冲洗吸引装置 录像和图像储存设备 二、一般手术器械： 气腹针、5～12 mm穿刺套管（trocar）、分离钳、无损 伤肠道抓钳和持钳、剪刀、持针器、血管夹和施夹器、 牵开器和腹腔镜拉钩、标本袋等 三、特殊手术器械： 包括超声刀（Ultracision）、双极电凝器、肠道切割缝合 器和圆形吻合器 数码芯片控制 可手控 系统自检功能 更好的能量传导 可处理 5mm 血管 切割速度提高 50% 一体化手控 真正多功能 对超声刀的认识 50o C 100o C 150o C 400o C+ 蛋白凝结 蛋白变性形成凝结物 组织脱水 组织脱水气化 焦痂形成(氧化) 组织灼伤，