妇产科学：妊娠合并外科疾病.ppt

妊娠合并外科疾病 妊娠合并阑尾炎 妊娠和急性阑尾炎的关系 妊娠和急性阑尾炎之间没有内在联系 妊娠期急性阑尾炎发病率没有增加 发生率0.5/1000-1/1000。 妊娠期阑尾炎特点 诊断困难 消化道症状与早孕反应容易混淆 腹痛与其他妊娠期腹痛性疾病混淆 多无转移性右下腹痛，疼痛不在右下腹 正常妊娠妇女白细胞也会升高 体征不典型 容易扩散 妊娠期盆腔血液及淋巴循环旺盛，毛细血管通透性增强 增大的子宫将腹壁与阑尾分开，局部防卫能力减弱 子宫妨碍大网膜游走 炎症引起子宫收缩，促使炎症扩散 症状体征不典型，延误诊治时机 临床表现 妊娠早期：症状典型 转移性右下腹痛 消化道症状 体温升高 白细胞升高 妊娠中晚期：症状不典型 处理 不主张保守治疗 一旦确诊，应在积极抗感染的同时立即手术 妊娠中晚期，如高度怀疑急性阑尾炎，也需剖腹探查。 术后继续抗感染治疗，选择针对厌氧菌的抗生素如甲硝唑联合青霉素类。 * 急性胰腺炎acute pancreatitis 重点提示 突然发作的持续性上腹部疼痛常为妊娠合并急性胰腺炎的主要表现和首发症状。 妊娠合并急性胰腺炎多数为轻症胰腺炎，以保守治疗为主。 * 妊娠与急性胰腺炎 多发生于妊娠晚期及产褥期 发病机制可能与胆石症和高脂血症等有关 多数为轻症胰腺炎 重症胰腺炎约占10%～20%，具有发病急、并发症多、病死率高等特点 * 临床表现—症状 突然发作的持续性上腹部疼痛常为本病的主要表现和首发症状。 腹痛呈持续性，阵发性加剧，可放射至腰背肩部。 多伴有恶心、呕吐、腹胀、发热、黄疸。 患者常有烦躁不安、神志淡漠、谵妄、情绪低落等精神症状。严重者发病后迅速出现脉搏细速、血压下降、四肢阙冷等休克症状。部分严重患者可以发生呼吸衰竭与肾功能衰竭，表现呼吸急促，尿少等症状。 * 临床表现—体征 轻症者仅为腹部轻压痛。 重症者多有上腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张，肠蠕动减弱或消失，腹部移动性浊音阳性，Grey-Turner征，Cullen征等。 辅助检查 ①胰酶的测定 淀粉酶或脂肪酶升高（≥正常值上限3倍）。 动态监测血淀粉酶不断升高对诊断更有帮助。 血清淀粉酶一般于腹痛8小时开始升高，24小时达高峰，约3～5日降至正常，是诊断急性胰腺炎的重要指标。 尿淀粉酶变化仅供参考。 血清脂肪酶升高持续时间较淀粉酶长，敏感性和特异性一般优于淀粉酶。 辅助检查 ②B型超声 胰腺体积弥漫性增大，实质结构不均匀。 出血坏死时可出现粗大强回声，胰腺周围渗出液积聚呈无回声区。 ③CT增强扫描 胰腺肿大，外形不规则，有明显低密度区，胰周有不同程度的液体积聚。 诊断 若患者具备急性胰腺炎特征性的腹痛。 血清胰酶水平高于正常值上限3倍。 需结合影像学检查结果方可确诊急性胰腺炎。 鉴别诊断 临产：妊娠期因胰腺位置相对较深，合并胰腺炎时体征可不典型，炎症刺激子宫，可引起宫缩，从而掩盖腹痛，易被误诊为临产。 胎盘早剥：合并腹膜炎时，腹肌紧张，板状腹、压痛，或出现休克，易被误诊为胎盘早剥。 其他：还需与消化性溃疡、胆囊炎、阑尾炎、胃肠炎、肠梗阻等疾病鉴别。 治疗原则 水肿性胰腺炎采取非手术治疗，多数可有效治愈。 急性出血坏死性胰腺炎在发病48h～72h内应紧急手术。 妊娠合并急性胰腺炎多数为轻症胰腺炎，无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好，以保守治疗为主。经3日～7日治疗后，绝大多数病情缓解。 治疗 非手术治疗 禁食、禁水，胃肠减压。 补液，营养支持和抗休克治疗。中心静脉插管，给予胃肠外高营养，注意维持水、电解质平衡。 缓解疼痛。首选哌替啶，可加用阿托品。 抑制胰液分泌。 加强抗感染，给予大剂量广谱抗生素。 手术治疗 若保守治疗无效，病情不见好转，B型超声或CT提示胰腺周围浸润范围持续扩大者，需行外科手术治疗。 产科处理 积极保胎，密切监测胎儿在宫内情况。 多数可自然分娩，产程中监测病情变化情况。 重症胰腺炎病情较重，估计胎儿已可存活时，尤其是腹腔穿刺有血性腹水合并高脂血症者，可适当放宽剖宫产指征。