腰椎各类疾病非手术治疗.doc

突出方位：1.骨内或椎体内：schmorl结节，好发于下胸上腰椎。 2.经骨突出：又称椎缘离断症或椎缘骨，多见于椎体前上缘。 3.椎体后缘突出：后外侧型多见，突出于椎间盘偏上缘或偏下缘。极外侧型突出至椎间孔及椎间孔外。 突出与累及神经根部位：通过压迫硬膜囊压迫神经的特点：影响神经传导功能，而疼痛较轻。 有肩型（前外侧）脊柱歪向患侧、腰4、5多见，腋型（内下侧）脊柱歪向健侧或不歪、腰5骶1多见。 椎间盘突出继发病理改变：关节突关节退变、黄韧带、椎管狭窄、腰椎失稳及腰椎滑脱、骨赘 症状：1.腰痛或腿痛2.根性间歇性跛行3.其他少见症状：（1）下腹部或大腿前侧痛：腹股沟外侧为腰4/5，内侧及会阴区为腰5骶1，与刺激交感神经纤维有关。（2）麻木：有节段分配，与受压程度无关，大腿外侧与椎间盘、关节突退变有关。（3）肌肉痉挛与瘫痪：肌肉痉挛以骶1神经根发生率最高，以小腿三头肌、腘绳肌、跖肌多发，夜间多发，持续几秒或分钟，瘫痪以腰5神经根发生率最高，胫骨前肌、腓骨长短肌、趾长、踇长伸肌。（4）马尾神经综合征。（5）脊髓圆锥综合征。（6）患者发凉、小腿水肿。 体征：腰4/5出现侧凸、压痛、肌肉痉挛机率高，腰5骶1少。肌源性疾病仰卧挺腹试验时无下肢放射痛。直腿抬高加强试验可筛除髂胫束、腘绳肌肌源性因素。健侧直腿抬高阳性提示腋下型LDH.。外踝下疼痛提示，跟腱反射减退提示骶1神经受累，股四头肌反射提示腰4神经受累。 髓核化学溶解术适应症：1.18-50岁。2.LDS突出导致单侧坐骨神经痛和下腰痛，并且下肢痛明显，为主要症状。3.直腿抬高实验70度，或双侧相差30度以上。4神经学检查至少具有一项体征者：踝反射或膝反射减弱或消失、神经受压相应区域的浅感觉障碍、肌力减弱。5.影像学确诊，神经受压部位与临床表现一致，髓核突出小于椎管矢状径1/2。6.经过3周严格保守治疗无效或再度复发。或按胡有谷区域定位法。 髓核化学溶解术禁忌症：相对：1.同一椎间隙有手术既往史或经过髓核切吸、成形、激光汽化等各种经皮腰椎间盘切除治疗史。2.兼有腰椎管狭窄或侧隐窝狭窄症等其他腰椎疾病或腰椎不稳。3.多发性椎间盘退行性病变或多节段椎间盘突出且症状不典型和定位不明确。4. 椎间盘突出坏死型、突出50％、椎间隙明显狭窄、椎间盘钙化。5.已发生足下垂、肌萎缩、等严重神经障碍或膀胱直肠功能障碍。绝对：1.碘过敏。2.孕妇或喂乳期及14岁以下。3.严重心血管疾患、肝肾功能障碍、精神不正常。4.腰部感染灶、创面。 髓核化学溶解术盘内注射操作：22号15cm长双套穿刺针。侧卧，病变椎间隙同一平面，距正中8-10cm，针与躯干矢状面50-60度角，L5S1因髂骨关系，体表进针点向内上方移1cm或略减少进针角度，针尾向头端倾斜20-30度。 术后侧卧休息4-6小时，卧床7-14天，3月不做重体力活。6周后方可判断疗效。 术后并发症：神经损伤、过敏、椎间盘炎。椎间隙变窄极少见，需2年完全稳定。 经皮穿刺髓核切吸术（PLA）：适应症：1.病史较长超过3个月，经过系统严格保守治疗无效或再度复发。2.病史虽短，很痛苦，严重影响日常工作、生活，坚决要求外科治疗。3. 影像学确诊轻到中度突出、膨出，且以突出、膨出为主要压迫因素，与临床吻合。 禁忌症：1.髓核大部脱出或游离。2.突出椎间盘钙化。3.腰椎明显不稳定。4.腰椎退变严重，如：椎间隙严重变窄，侧隐窝狭窄，骨赘增生及黄韧带肥厚与骨化等构成神经根和硬膜囊致压的主要因素。5.已发生足下垂、肌萎缩、等严重神经障碍或膀胱直肠功能障碍。6.有社会、心理因素。7. L5S1因髂骨关系较难进针者。 操作定位基本同上，针与躯干矢状面45度角，术后口服抗生素3天，第二天下地，腰背肌锻炼。并发症：椎间盘炎、神经损伤、腰大肌血肿。 经皮激光椎间盘减压术（PLDD）：报道小于40岁，病程小于2年，突出小于6mm效好。半导体激光汽化、凝固功能好。适应症：椎间盘突出，根性压迫症状明确，保守治疗2月无效，影像检查：单纯包容型椎间盘突出，无髓核钙化、游离，不伴椎管狭窄、腰椎失稳、椎间隙无明显狭窄。 椎间盘内电热疗法（IDET）：痛觉感受器临界温度：45度，适应症：持续下腰痛超过4月，保守治疗无效，无神经损害体征。禁忌症：既往有脊柱手术史，椎间盘高度小于正常50％，合并神经压迫。 射频消融髓核成形术：特点：温度精确控制在60-70℃。适应症：轻到中度突出、膨出，纤维环完整，3个月非手术治疗无效，盘源性腰痛，椎间盘高度减少不超过25％。禁忌：椎间盘突出术后复发，椎间盘突出钙化、游离，伴椎管狭窄、腰椎失稳。椎间盘高度小于正常50％。 后路显微内镜下腰椎间盘髓核切除术（MED）：最佳适应症：单节段腰椎间盘后外侧突出，无椎管狭窄。慎用：年龄大，小关节增生严重、椎板间隙狭窄明显、中央型椎管