- 1、本文档共6页,可阅读全部内容。
- 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
查看更多
放射诊疗许可证校验申请表
申 请 单 位:
法定代表人:
填 表 日 期:
1
注 意 事 项
1、本申请表由申请校验的医疗机构填写。
2、填写时,文字要简练、清晰,无涂改,空格处以 “无”字填写。
3、单位名称、地址等项目要填写全称,勿用简称;复印件必须清晰并加盖公章。
4 、呈报申请表时,须同时提交下列材料:
(1)《放射诊疗许可证》正、副本原件;
(2)医疗机构执业许可证正、副本复印件;
(3)放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训情况;
(4)放射防护与质量控制管理与检测情况及检测报告;
(5)放射事件发生与处理情况;
(6)放射诊疗设备、人员清单及变动情况;
(7)其他。
5、放射诊疗设备清单、放射工作人员清单须按许可开展的放射诊疗项目予以分类列出并加盖
公章。
6、放射诊疗设备、放射工作人员如有变动请在“放射诊疗设备及放射工作人员变动情况说明”
页做出具体说明。
2
单位名称
联系人
法定代表人
及电话
地 址
放射诊疗
发证日期
许可证号
放射诊疗
许可项目
医疗机构执业 年 月 日 至
有效期
许可证登记号 年 月 日
医疗机构执业
许可证校验日期
提交资料
□(1)《放射诊疗许可证》正、副本;
□(2)医疗机构执业许可证正、副本复印件;
□(3)放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训情况;
□(4)放射防护与质量控制管理与检测情况及检测报告;
□(5)放射事件发生与处理情况;
□(6)放射诊疗设备、人员清单及变动情况;
□(7) 其它
申请单位法定代表人: (签字) 申请单位: (公章)
年 月 日 年 月 日
3
放射诊疗设备及放射工作人员变动情况说明
填写单位公章
填写日期: 年 月 日
卫生监督部
门意见
年 月 日
卫生行政部
门已意见 年 月 日
4
放 射 工 作 人 员 清 单
个人剂量监测情况 职业健康检查情况 放射知识培训情况
所从事的 职业健
姓名 性别
文档评论(0)