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高血压健康管理计划 08 级 预防医学 健康管理指对个体或群体的健康进行全面检测、 分析、评估、提供健康咨询 和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程。 高血压病是指在静息状态下动脉 收缩压和/或舒张压增高（＞=140/90mmHg）,常伴有脂肪和糖代谢紊乱以及心、 脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变。 由于部分高血压患者并无明显的临 床症状,高血压又被称为人类健康的“无形杀手” 。因此为了切实做好我市高血 压慢性病患者的健康管理服务工作, 提高对高血压病的认识, 对早期预防、 及时 治疗,确保我市慢性病管理工作的顺利实施, 结合我市实际情况, 制定如下计划： 一 目标任务 通过制定基本公共卫生服务慢性病管理计划,建立我市高血压健康管理档 案；加大对慢病患者相关危险因素干预的力度, 减少主要健康危险因素、 有效预 防控制我市高血压发生和发展。 高血压健康管理流程： 根据《高血压患者管理服务规范》对全市 35 岁以上原发性高血压患者进行 规范管理。 健康体检：通过广泛宣传和动员,开展 35 岁以上居民每年首诊测血压；高危 人群筛查测量血压, 让患者主动与卫生医疗单位联系测血压； 居民健康档案建立 过程询问等方式发现高血压患者, 并填写慢病健康体检登记表。 对高血压患者每 年至少进行一次全面的健康检查, 可与随访相结合。 内容包括血压、 血糖、血脂、 体重及体格、视力、听力、活动能力等一般检查,并填写慢病健康体检年检表。 风险性评估：包括健康危险因素、工作环境、性格特征、有无靶器官损害及遗 传背景等。其中危险因素包括： 行为危险因素：不健康的饮食、静坐、生活方式、吸烟和被动吸烟、酗酒等。 生物危险因素：高血压、高血脂、高血糖及超重。 健康指导（宣教）、干预措施（个性化方案）并监督执行。 大力宣传：通过电视、报纸、资料、板报、广播等方式广为宣传项目内容。 建立门诊首诊测血压制度。搞好首诊登记工作。 开展慢性病健康体检工作： 通过各种途径动员群众体检并填写健康体检登记 表。 建立档案：对在体检中确诊的高血压病患者全部建立健康档案。 组织相关专业技术人员深入慢性病重点区域对患者进行面对面咨询, 检查和 治疗指导。 搞好试点：最少建立一个标准的“慢性病管理示范点,以点代面推动整体工 作。 追踪随访： 对确诊的高血压患者, 每年提供 4 次面对面的随访。 每次随访要询 问病情,进行血压测量和评估；对用药、饮食、运动、心理等进行健康指导,并 填写随访表。对已建档的高血压患者每年 3 次定期进行随访,并填写随访表入档。 治疗方法（综合性）：强调早期、长期及联合治疗。实行以预防为主、及早干 预的观念。 1 非药物治疗：改善生活行为。 减轻体重： BMI＜25 减少钠盐摄入W 6g/日 补充钙、钾、新鲜蔬菜、水果和牛奶 减少脂肪摄入 ＜总热量的 25% 戒烟，限酒量。饮酒量＜50g/乙醇含量 增加运动，以低或中等强度的等张运动（快步走、太极等）为主。 2 药物治疗 降压药物选用的原则： ①应用降压药物治原发性高血压需长期服药。 因此，宜选用降压作用温和、 缓慢、 持久、副作用少、 病人易于掌握而使用方便的口服降压药作为基础降压药， 再按 不同病期选用其他降压药物。 用降压药一般从小剂量开始， 逐渐增加剂量， 达到降压目的后， 可改用维持量 以巩固疗校，尽可能用最小的维持量以减少副作用。 使用可引起明显直立位低血压的降压药物时， 宜向病人说明， 从坐为起立或从 平卧位起立时， 动作应尽量缓慢， 特别是夜间起床小便时更要注意， 以免血压突 然降低引起昏厥而发生意外。 缓进型第一期病人，症状不明显，一般治就能奏效，可不必应用降压药物，必 要时用少量作用温和的降压药。第二期病人多需采用两种或两种以上的降压药 治。第三期病人多需用降压作用强的药物如节后交感神经抑制剂、 神经节阻滞剂 等。 急进型高血压病的治疗措施和缓进型第三期相仿。 如血压持续不降可考虑用冬 眠疗法；如出现肾功能衰竭， 则降压药物血压下降不宜太显著， 以免肾血流量减 少加重肾功能衰竭。 对血压显著增高已多年的病人， 不宜使血压下降过快、 过多， 病人往往因不能 适应较低或正常水平的血压而感不适， 且有导致脑、 心、肾血液供应不足而引起 脑血管意外、 冠状动脉血栓形成、 肾功能不全等可能。 发生高血压危象或高血压 脑病时要采用紧急降压措施。 保证措施： 为了使我市慢性病管理工作得以顺利实施， 确保国家基本公共卫生项目落到 实处，我们一定要在健全管理制度和工作流程的基础上， 加强组织领导、 统一思 想认识；加强队伍建设、强化业务培训；加强业务管理，强化监督指导；加强信 息管理， 规范档案资料。 为进一步提高全民健康素质， 促进全省经济社会的健康 发展做出应有贡献。