广东省医疗机构门(急)诊通用病历.docx

广东省医疗机构门 ( 急 ) 诊通用病历 广东省医疗机构门（急）诊通用病历 姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 民族： 婚姻： 已 否 药物过敏史： 医保号： 工作单位： 职业： 通讯地址： 联系电话： 监护人姓名： 监护人与患者关系： 联系地址： 联系电话 （注：本病历全省通用，注意保存，复诊带回） 广 东 省卫 生 厅 监 制 就 诊 须 知 尊敬的患者： 为使您顺利安全就诊，请认真阅读以下须知： 1．本病历为广东省门（急）诊通用病历，可以在全省各级各类医 疗机构中使用。 2．凡来医疗机构就诊人员必须以实名（身份证姓名）就诊，病历 不得相互借用、串用或者冒名顶替使用，若由此导致不良后果，由患 者自行承担责任。 3．务必妥善保管本病历，切勿涂改、刮擦、撕页、损毁，门（急） 诊病历是您就诊、处理医疗相关问题的重要依据。 4．按时间顺序粘贴您所接受的各项检查报告（结果）单，以便妥 善保存，切勿涂改、损毁、遗失。 5．您就诊时，有权决定是否接受医师推荐或要求的特殊检查（治 疗）项目。如接受特殊检查（治疗）或门（急）手术，请您在知情同 意书上亲自签字或指定代理人签字， 由指定代理人签字的， 请在门（急） 诊病历相应位置书面注明所指定的代理人并授权委托；如拒绝接受医 师推荐的项目，请您在病历及知情同意书中表明拒绝意见并签名。 6．在就诊过程中，对医师采取的检查、治疗意见，如有疑问，请 马上与医师联系。在取药后，应注意药物的使用方法，如有疑问，请 及时向药剂师或医师咨询。 7．请您遵照医嘱治疗，病情如有变化应及时携带本病历到医疗机 构就诊。请不要同时使用多本病历，以保证病历记载内容连续性。 病 历 内 容 就诊医院： 就诊医院： 就诊科室： 就诊科室： 时间： 年 月 日 时 分 时间： 年 月 日 时 分 第 1页 共 13 页 病 历 内 容 就诊医院： 就诊医院： 就诊科室： 就诊科室： 时间： 年 月 日 时 分 时间： 年 月 日 时 分 第 2页 共 13 页 病 历 内 容 就诊医院： 就诊医院： 就诊科室： 就诊科室： 时间： 年 月 日 时 分 时间： 年 月 日 时 分 第 3页 共 13 页 病 历 内 容 就诊医院： 就诊医院： 就诊科室： 就诊科室： 时间： 年 月 日 时 分 时间： 年 月 日 时 分 第 4页 共 13 页 病 历 内 容 就诊医院： 就诊医院： 就诊科室： 就诊科室： 时间： 年 月 日 时 分 时间： 年 月 日 时 分 第 5页 共 13 页 病 历 内 容 就诊医院： 就诊医院： 就诊科室： 就诊科室： 时间： 年 月 日 时 分 时间： 年 月 日 时 分 第 6页 共 13 页 病 历 内 容 就诊医院： 就诊医院： 就诊科室： 就诊科室： 时间： 年 月 日 时 分 时间： 年 月 日 时 分 第 7页 共 13 页 病 历 内 容 就诊医院： 就诊医院： 就诊科室： 就诊科室： 时间： 年 月 日 时 分 时间： 年 月 日 时 分 第 8页 共 13 页 病 历 内 容 就诊医院： 就诊医院： 就诊科室： 就诊科室： 时间： 年 月 日 时 分 时间： 年 月 日 时 分 第 9页 共 13 页 检 查 单 张 贴 页 10页 共 13 页 检 查 单 张 贴 页 11页 共 13 页 检 查 单 张 贴 页 12页 共 13 页