内科第二十章消化道出血文档.ppt

第四篇 消化系统疾病 第十九章 上消化道出血 （ Upper Gastrointestinal Hemorrhage ） 程 斌 学时数： 2 学时 讲授目的和要求 1. 掌握上消化道出血的常见病因 2. 熟悉上消化道大量出血的紧急处理原则 3. 了解上消化道出血的主要诊断方法 讲授主要内容 定义 病因 临床表现 诊断 治疗 定 义 ? 上消化道出血 Treitz 韧带以上的消化道，包括食管、胃、 十二指肠或胰胆等病变引起的出血 ? 大量出血 短期内失血量 1000ml 或失去循环血容量的 20% 表现：呕血和 / 或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围 循环衰竭。 病 因 ? 上消化道疾病 ? 门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压 性胃病 ? 上消化道邻近器官或组织疾病 ? 全身性疾病 食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤 （ Mallory-Weiss 综合征、放射及化学损伤等） 胃十二指肠疾病： ? 消化性溃疡 ? Zollinger-Ellison 综合征 ? 急性胃黏膜损害 ? 胃癌 ? 胃血管异常 ( 血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉 破裂又称 Dieulafoy 病等 ) ? 其他肿瘤 ( 平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤 ) 上胃肠道疾病 胃窦溃疡并活动性出血 胃溃疡并血痂附着 胃溃疡并血痂附着 上胃肠道邻近器官或组织的疾病 ?胆道出血 ?胰腺疾病累及十二指肠 ?动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 ?纵隔肿瘤或脓肿破入食管 全身性疾病 ?血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细 血管扩张等 ?血液病：血友病、 ITP 、白血病 ?尿毒症 ?结缔组织病 ?急性感染：流行性出血热，钩体病等 ?应激相关胃黏膜损伤 临床表现 呕血与黑粪 失血性周围循环衰竭 贫血和血象变化 发热 氮质血症 诊断思路 1. 上消化道大量出血诊断的确立 2. 出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 3. 出血是否停止的判断 4. 出血的病因诊断 5. 预后估计 1. 上消化道大量出血诊断的确立 ? 呕血、黑粪 ? 失血性周围循环衰竭的临床表现 ? 呕吐物或大便隐血试验阳性 ? Hb 、 RBC 、血红细胞比容下降 （ 1 ）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血（咯血） 口、鼻、咽喉部出血 进食引起的黑粪 （ 2 ）判断上消化道还是下消化道出血 注意鉴别诊断： ? 每日出血 5 ～ 10ml OB(+) ? 50 ～ 100ml 黑粪 ? 胃内储积血量在 250 ～ 300ml 可引起呕血 ? 一次出血量 400 ml, 可不引起全身症状 ? 400 ～ 500ml 可出现心、血管反应 ? 短期出血 1000ml ，可出现周围循环衰竭表现 2. 出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 ? 反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢 进 ? 周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定 后再次出现 ? Hb 、 RBC 、 Hct 持续下降 , 网织红细胞持续增高 ? 在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增 高 3. 出血是否停止的判断 ? 临床与实验室检查提供的线索 ? 胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况；出血 后 24 ～ 48h 内进行 ? X 线钡餐检查 ? 其他检查：选择性动脉造影、 ECT 、吞线试验及小肠镜 检查 — 小肠出血 4. 出血的病因诊断 5. 预后不良危险性增高主要因素 ? 高龄患者（ 60 岁） ? 严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意 外等） ? 本次出血量大或短期内反复出血 ? 特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血） ? 消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象