医院获得性肺炎诊断与治疗崔德建.ppt

医院获得性肺炎的治疗策略 江西省人民医院呼吸内科 肖祖克  医院获得性肺炎(HAP) ★指患者入院时不存在,也不处于感染的潜伏期,而于入院48h后在医 院发生的肺炎。入院24h内出现的感染,如流感病毒肺炎等,不属 HAP。而病人出院时正值感染潜伏期,出院后发生的肺炎,仍应考虑 HAP。一般HAP均发生在入院72h之后 医疗护理相关性肺炎(HCAP,2005年ATs指南) ★感染前90天内曾住院,住院时间≥2天 ★住在老年护理院或康复机构中 ★感染前30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或创伤处理 ★在医院或门诊定期接受血液透析  AP的流行病学 心发病率: 国外:0.5~1.0%(最高5.0%),院内感染的第二位(占感染 总数15~20%);ICU内第一位(25%);机械通气者高达 18~60%(增6~20倍) 国内:1.3~3.4%,院内感染第一位(占29.5~45.2%);全国医 院感染监控管理基地:2001-2005年100余所医院院内感染总 现患率5.2%→4.7%,HAP则1.8%→1.94%  HAP的流行病学 心病死率:美国HAP18.8%,HCAP19.8%,VAP29.3%,为院 内感染的首要死因(2006ATS年会),HAP全因死亡率达30% 70% 国内:24.1%(51篇4468例) 心不仅增加患者的身心痛苦,也造成社会巨大的经济负担;美 国每例HAP住院延长7~9天,多花费4万美元;每年为此花费 12~20亿美元;上海延长31天,每例多花费万余元  严重基础病 广谱抗菌素 呼吸器械污染 器官移植 气囊上分泌物下流 类固醇激素 气溶胶及管道冷凝水污染 介入性操作 老年 免疫功能受损 慢性呼吸病 中枢神经病 人工气道与呼吸机械 口咽部G菌寄 殖 胃反流 误吸—HAP 大手术 留置鼻胃管 酒精中毒 胸腹部手术 低血压 制酸剂的使用 酸中毒  腹部手术后肺功能变化 肺容量 呼气流速 自发深吸气 肺顺应性 A-aDO 分流率% 肺水含量 手术 术后天数  腹部手术后肺功能变化(肺并发症) 肺容量 ~~~ 呼气流速 自发深吸气 肺顺应性 分流率% 肺水含量 01 4 5 手术 术后天数  疑诊HAP、VAP或HCAP 采下呼吸道标本培养(定量、半定量)和镜检 开始经验性抗微生物治疗,除非否定诊断 第2、3天评价临床反应及培养结果 48-72h内临床改善 养(-) 培养(+) 培养(-) 培养(+) 寻找其他病原 调整抗生素 考虑停抗 降阶梯治疗 菌、合并症 寻找其他病原 生素 7-8天,再 诊断或感染部 诊断或感染部 HAP的诊断治疗流程 2005年ATS指南  ATS对HAP的临床诊断标准 1体温上升,>380 2咳嗽、咳脓痰或呼吸道吸出脓性分泌物,可有肺部罗音、 叩浊等体征 3白细胞计数增高,血氧分压降低 4胸片新出现的或进展性肺浸润影,可伴有空洞 5起病于住院72h后,术后24h后,机械通气48h后或拔除 气管插管48h之内(VAP)。 具备5条者仅占48%;4、5+1-3中的2项可确诊 仅有前3项而未出现新的肺影,诊断院内获得性气管支气炎 2005年ATS指南