公司的员工健康状况调查使用表.docx

在职员工身体健康状况调查表 ( 内部资料 ) 说明： 为了更好的了解我院在职员工身体状况，此次通过问卷调查 方式，我们将为您提供健身、营养及生活方式的合理化建议，以此进 一步提高您的健康水平和生活质量， 愉快的投入到教科研工作中。 请 如实填写。 个人基本情况调查 1．性别：⑴男 □ ⑵女 □ 2．属别：⑴教科研一线 □ ⑵行政岗人员（含后勤管理）□ 3．年龄： （1）21-30 岁 □ （2）31-40 岁 □ （3）41-50 岁 □ 4）51-60 岁 □ （二）职工既往慢性病患病情况调查 4．您是否患有下列 “三高”病症【多选 】 ⑴高血压 □ ⑵糖尿病 □ ⑶血脂异常 □ ⑷同时患 2 项以上 □ ⑸否 □ 5．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病 ⑴冠心病 □ ⑵脑卒中（中风） □ ⑶心律失常 □ ⑷风湿性心脏病 □ ⑸同时患 2 项以上 □ ⑹ 否 □ 6．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病 【多选】 ⑴颈椎病 □ ⑵ 慢性骨关节病 □ ⑶骨质疏松 □ ⑷慢性胃炎 □ ⑸胃溃疡 □ ⑹病毒性肝炎 □ ⑺白内障 □ ⑻青光眼 □ ⑼外周血管病 □ ⑽甲状腺疾病 □ ⑾慢性肾脏疾病 □ ⑿肺结核 □ ⒀哮喘 □ ⒁痔疮 □ ⒂前列腺增生 □ ⒃恶性肿瘤 (请详述 ) _______ □⒄ 其它（请写出） ________⒅无 □ 7．您是否患有经医生诊断的其它特殊疾病请注明： ________________ 8.过敏性疾病 A 您被医生诊断过以下的疾病吗 ⑴支气管哮喘 □ ⑵眼部过 敏症 □ ⑶药物过敏 □ ⑷过敏性皮炎 □ ⑸慢性支气管炎 □ ⑹ 食物过敏 □ ⑺过敏性鼻炎 □ ⑻以上疾病均没患过 □ B 您对什么食物过敏吗⑴没有 □ ⑵有（请详述） ________□ 您有对什么药物过敏吗 ⑴ 有 □ ⑵有（请详述） ___________ □ 您知道自己对什么其他物质过敏吗 ⑴ 有 □ ⑵有（请详述） ___________ □ E 您一年中什么时间过敏 ⑴春 □ ⑵夏 □ ⑶秋 □ ⑷冬 □ ⑸不定季 □ ⑹常年 □ ⑺季节转换时 □ ⑻ 无 □ F 您的家族中过敏性疾病史吗⑴没有 □ ⑵有 □ 9．妇科疾病【 已婚女性填写 】 A 您是否患过妇科疾病【多选】 ⑴ 无 □ ⑵阴道炎 □ ⑶宫颈炎 □ ⑷宫外孕 □ ⑸附件炎 □ ⑹ 卵巢肿瘤 □ ⑺子宫肌瘤 □ ⑻其它（请详述） _______ □ B 您近两年来是否接受过妇女病普查⑴是 □ ⑵否 □ C 您是否患过乳腺疾病【多选】 ⑴无 □ ⑵乳腺增生 □ ⑶乳 腺纤维瘤 □ ⑷乳腺囊肿 □ ⑸乳腺癌 □ ⑹其它（请详述） _______ □ C 您多长时间做一次乳腺自查⑴从不做 □ ⑵不定期 查 □ ⑶每月定期查 □ D 乳腺自查的方法从哪里学会的 ⑴还不会自查 □ ⑵大医院医生 □ ⑶社区卫生服务机构医生 □ ⑷其它医生 □ ⑸宣传材料 □ ⑹电视、电台 □ ⑺其它（请详述） _______ □ （三）健康相关行为 10．关于吸烟 A 您吸烟吗⑴经常吸 □ ⑵偶尔吸 □ ⑶从 不吸 □ (回答此项直接跳到第 11 题) B 您一天可以吸多少烟⑴每天半 包 □ ⑵每天一包 □ ⑶每天两包以上 □ ⑷不一定 □ C 您的 吸烟原因【多选】 ⑴工作应酬 □ ⑵周围人都吸烟， 习惯成自然 □ ⑶吸烟有益健康 □ D 未来几年您的吸烟情况会怎样 ⑴增加吸烟频 次和数量 □ ⑵维持现状 □ ⑶视身体状况而定 □ ⑷适当控制，减 少吸烟频次 □ ⑸打算戒烟□ 11．关于饮酒 A 您饮酒吗⑴饮酒□ ⑵偶尔□ ⑶滴酒不沾□ B 您通常的饮酒频次⑴每天 2-3 次 ⑵每天 1 次□ ⑶每周 3-5 次□ ⑷每周 1-2 次□ ⑸每月 1 次 □ C 您的饮酒原因【多选】⑴工作应 酬多，不得不喝□ ⑵朋友聚会多， 联络感情□ ⑶小酒怡情□ ⑷ 喝酒有益健康□ D 未来几年您的饮酒情况会怎样⑴增加饮酒频次和 饮用量  □  ⑵维持现状 □  ⑶视身体状况而定  □  ⑷适当控制， 减少饮酒量  □  ⑸打算戒酒  □ E 您喜欢饮酒类型  ⑴白酒 ⑵ 红 酒 □  ⑶ 啤酒 □ 12．关于睡眠 A您每天晚上几点就寝⑴ 9 点之前 □ ⑵10 点左右 □ 11 点左右 □ ⑷12 点后 □ B 睡眠状况：⑴良好 □ ⑵一般 □ ⑶差 □ ⑷很差 □ C 熬夜的原因【多选】 ⑴工作性质，经常夜 班或倒班 □ ⑵习惯晚上处理工作或学习 □ ⑶上网聊天或打游 戏 □ ⑷家庭生活习惯 □ ⑸天生“夜猫子”，晚上有精神 □ ⑹ 从不熬夜 □ D 您是否服用过安眠类药物 ⑴从